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Economie de la santé
 
 
Vieillissement et dépenses de santé : l’acte de décès d’une "idée zombie" ?
mai 2010, par serge cannasse 

Contrairement à une opinion largement répandue, le vieillissement n’est pas une cause majeure d’accélération des dépenses de santé. C’est ce que vient de rappeler le Haut Conseil de l’Assurance maladie. Son avis insiste sur le manque de coordination des secteurs de la santé et de ceux-ci avec le champ médico-social, qui, lui, est un véritable facteur de surcoût, particulièrement aux grands âges. Il trace les grandes lignes d’un programme de réformes largement consensuel.

C’est un avis clair et d’une écriture limpide que vient de rendre à l’unanimité le Haut Conseil de l’Assurance maladie, dont il faut rappeler que loin de n’être constitué que d’experts, il rassemble l’ensemble des « partenaires sociaux » jugés représentatifs. C’est un avis qui tord le cou à ce que les économistes de la santé appellent depuis longtemps une idée « zombie », parce qu’elle marche sans cerveau et ressuscite toujours : l’idée que le vieillissement de la population serait une des sources principales de l’augmentation des dépenses de santé. C’est enfin un avis qui pose le vrai problème : celui de l’organisation des soins, notamment la nécessité de plus en plus impérieuse non seulement de la coordination de l’hôpital et du secteur ambulatoire, mais aussi du secteur « santé » avec le secteur « social ». Avec en exergue un point d’autant plus crucial que les organisations, de soins comme les autres, ont depuis longtemps privilégié une gestion procédurale au détriment des initiatives du « terrain » : « l’interaction confiante » entre les acteurs. »

Les dépenses de soins sont d’abord liés à la maladie, et non à l’age

« Il faut évacuer de nos représentations l’image d’une « déferlante du grand âge » qui serait sur le point de submerger, sans qu’on n’y puisse rien, le système de couverture solidaire. » Pourquoi ? Parce que « les dépenses d’assurance maladie « liées à l’âge » sont d’abord et fondamentalement, des dépenses d’assurance maladie liées à la maladie : sous l’apparence d’une solidarité intergénérationnelle, le système d’assurance maladie remplit tout simplement sa fonction de solidarité entre bien portants et malades.

Les dépenses de santé des « moins de 60 ans » (environ 54%) restent ainsi globalement supérieures à celles des « 60 ans et plus ». Autre exemple : les dépenses du jeune âge (moins de 10 ans) représentent une somme équivalent à celles du grand âge (85 ans et plus).

Les différentes études disponibles convergent vers un effet démographique de quelque 0,7 points de croissance moyenne par an des dépenses de santé dans les vingt prochaines années, au sein duquel la déformation de la pyramide des âges – c’est-à-dire le « vieillissement » proprement dit – pèse pour 0,4 à 0,5 points : soit de l’ordre du dixième de la hausse moyenne annuelle de la consommation de soins et de biens médicaux. »

En revanche, « les soins dont l’importance est étroitement liée à l’état de plus grande fragilité physique ou cognitive des personnes âgées vont connaître une croissance plus forte que le reste de la dépense d’assurance maladie. C’est notamment le cas des soins infirmiers et des soins délivrés par les établissements et services dits « médico-sociaux ». Ce peut également être le cas des dépenses d’hospitalisation. »

C’est l’organisation des soins qui est problématique, particulièrement aux grands âges

Il y a effectivement une « accélération de la dépense individuelle moyenne de soins au grand âge. » Mais elle n’a « pas d’explication épidémiologique évidente. » Il est tout de même fortement probable qu’elle soit en grande partie liée à la complexité des problèmes rencontrés et à l’inadéquation du système de santé et du médico-social à y répondre : «  Le grand âge est un formidable amplificateur des conséquences de tous les manques de « transversalité » de notre système de soins. » Exemple : « 20% des hospitalisations des personnes de plus de 80 ans seraient liées aux effets iatrogènes de médicaments. »

Cette transversalité n’est pas seulement un problème d’organisation, par exemple, de « contractualisation » (prévue par la loi HPST). Elle porte sur « les formes quotidienne de l’interaction confiante entre équipes hospitalières et professionnels du secteur ambulatoire ou médico-social.  »

Deux pivots pour les soins de proximité

Dans le programme de travail qu’il trace, le Haut Conseil propose une distinction intéressante et qui devrait donner lieu à débat, celle entre
. « la fonction de synthèse médicale et de prise de décision sur les orientations et les changements de prise en charge, assurée par principe par le médecin traitant,
. et la fonction de coordination à proximité immédiate de la personne et des aidants familiaux, à la fois soignante et sociale, qui garantit la vigilance et la circulation de l’information, ainsi que l’aide pour les démarches administratives ; elle peut être assurée par exemple, selon le type et le niveau de besoins, par une assistante sociale, une infirmière ou un autre auxiliaire médical, ou encore par une structure pluri-professionnelle.
 »

Il n’oublie pas de lier coordination et rémunération des tâches. On notera que le travail infirmier est particulièrement mis en avant, dans sa spécificité et non en tant que « délégué » ou « transféré », ce qui constitue une avancée notable (à laquelle le nouveau Conseil de l’Ordre infirmier n’est sans doute pas étranger, quoiqu’on en pense par ailleurs) et que le Haut Conseil insiste sur la nécessité de diagnostics territoriaux fins, les ARS devant travailler à cela avec les Conseils généraux des départements.

En somme, « la prise en charge de la santé n’est pas nécessairement le « risque dominant ». Elle est en effet appelée à s’insérer dans un ensemble plus vaste où les interventions soignantes ne sont plus pensées exclusivement pour elles-mêmes, mais en fonction de la totalité des réalités, humaines et sociales, d’une situation de vie. Ce sont par exemple les conditions concrètes du retour ultérieur à une vie autonome qui vont, dans certains cas, orienter la nature d’une intervention chirurgicale. Dans ces arbitrages à plusieurs voix, ce n’est plus systématiquement celle du soin technique qui imprime ses priorités. Et cela afin, précisément, que les moyens de soins techniques soient utilisés de la manière la plus adéquate et la plus juste. »

Au fait, d’où vient l’augmentation des dépenses de santé, si les vieux ne sont pas coupables ? de « la hausse individuelle de la dépense de santé à tout âge, et pour toute la population. » Ce que les économistes savent depuis longtemps.

Photos : Paris, 2010 © serge cannasse
Pour voir les images en plus grande taille : Gallery : Carnets de santé-mai 2010
ou : site Mac




     
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3 Messages de forum

  • Ce qui engendre des coûts, ce n’est pas le vieillissement : c’est l’accroissement démographique lié à l’allongement de la vie ; c’est aussi le fait qu’on guérisse à tous âges des enfants et des adultes qui vont continuer à dépenser - nombre d’entre eux sans être en mesure de cotiser, ce qui n’est pas l’apanage des retraités. Après 65 ans, ce n’est pas l’âge qui est un déterminant des dépenses de santé mais la proximité de la mort. Lire à ce sujet :

    Dormont B. Les dépenses de santé : une augmentation salutaire ? 2009

    http://www.cepremap.ens.fr/depot/opus/OPUS15.pdf

    Dormont B. et al. L’impact du vieillissement démographique sur les dépenses de soins 2004.

    http://sms-idf.ac-creteil.fr/IMG/ppt/huber.ppt

    Autrement dit, qu’on vive ou non plus longtemps, c’est toujours et seulement la fin qui coûte cher ! Il est même assez intéressant de noter que le coût de la dernière année de vie tend à baisser au fur et à mesure que l’on vieillit, comme le signalait, entre autres, le rapport Vasselle de 2004 :

    http://www.senat.fr/rap/l03-424-1/l03-424-129.html#toc307

    Certes, les dépenses de santé augmentent nettement avec l’âge, comme on peut le voir ici :

    http://www.irdes.fr/Publications/Qes/Qes66.pdf

    mais si cette courbe se décale vers la droite au fur et à mesure qu’augmente l’espérance de vie de la population, ce sont toujours les trois dernières années de vie qui représentent 50% des dépenses totales de santé d’une vie entière.

    http://www.devismutuelle.com/assurance-sante/depense-sante-france-europe.asp

    Quelques complements bibliographiques :

    Hoover et al. Medical Expenditures during the Last Year of Life. Health Serv Res. 2002

    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1464043/

    Levinsky et al. Influence of age on Medicare expenditures and medical care in the last year of life. JAMA. 2001

    http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/286/11/1349

    Seshamani M, Gray A. Time to death and health expenditure : an improved model for the impact of demographic change on health care costs. Age Ageing. 2004

    http://ageing.oxfordjournals.org/cgi/reprint/33/6/556

    Emanuel EJ.Cost savings at the end of life. What do the data show ? JAMA 1996

    Payne et al. Counting backward to health care’s future : using time-to-death modeling to identify changes in end-of-life morbidity and the impact of aging on health care expenditures. Milbank Q. 2007

    Polder JJ, Barendregt JJ, van Oers H. Health care costs in the last year of life—the Dutch experience.Soc Sci Med. 2006 Oct ;63(7):1720-31.

    Breyer F, Felder S. Life expectancy and health care expenditures : a new calculation for Germany using the costs of dying. Health Policy. 2006 Jan ;75(2):178-86.

    Madsen J, Serup-Hansen N, Kragstrup J, Kristiansen IS. Ageing may have limited impact on future costs of primary care providers.Scand J Prim Health Care. 2002 Sep ;20(3):169-73.

    • Bien d’accord avec ces observations, mais il me semble que l’apport intéressant de l’avis du HCAAM est d’insister sur un facteur probable du "surcoût" de la fin de vie : le manque de coopération et de coordination entre les intervenants. Parmi d’autres, il donne cet exemple : " 20% des hospitalisations des personnes de plus de 80 ans seraient liées aux effets iatrogènes de médicaments." Comme il le dit lui-même : " La réponse aux défis que les personnes très âgées adressent à notre système de soins et d’assurance maladie rejoint (...) l’orientation générale qui doit être préconisée pour le système de soins dans son ensemble (...). Mais avec, ici, une urgence et une force exemplaires."

      Par ailleurs, merci pour les références (à noter que le travail de Brigitte Dormont a été résumé dans l’article des Carnets cité ; il a été relu par elle).

      • J’oublie un élément essentiel du travail de Brigitte Dormont : les dépenses de santé augmentent à tout âge. C’est cette "demande" stimulée par une offre de soins plus large (couvrant, par exemple, des affections considérées autrefois comme "normales") et plus chère (car recourant à plus de technicité) qui est le facteur fondamental d’augmentation des dépenses et d’allongement de la vie en bonne santé (pour ce dernier point, une fois dépassé le cap des fondamentaux de qualité de vie : sanitaires, eau, chauffage, logement, etc).
 
     
   
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