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Economie de la santé
 
 
Vieillissement : plus un effet qu’une cause des dépenses de santé
juin 2009, par serge cannasse 

Une idée, plus ou moins clairement explicitée, soutient de nombreux commentaires et analyses sur les dépenses de santé : le vieillissement de la population conduit inéluctablement à leur explosion, donc à la crise du système. Pourtant, la plupart des économistes la qualifient d’idée « zombie » : bien qu’elle ne soit fondée sur aucune preuve, elle ressuscite toujours et « marche sans cerveau ». Ils sont même de plus en plus nombreux à penser que loin d’être un désastre, l’augmentation des dépenses de santé est une chance à saisir.

Elle est même « salutaire », écrit Brigitte Dormont dans le titre de l’étude qu’elle vient de publier au CEPREMAP sur le sujet. A priori, écrit-t’elle, expliquer l’augmentation des dépenses de santé par celle de l’âge moyen de la population relève de l’évidence : les deux semblent avancer de concert.

Il s’agit pourtant d’une idée trop simple. En effet, l’augmentation des dépenses de santé n’est pas spécifique aux personnes âgées (c’est-à-dire celles qui, par convention, ont plus de 65 ans). Elle existe pour toutes les tranches d’âges, sans exception, dépassant les 50 % pour chacune d’elles entre 1992 et 2000. L’essentiel de cette augmentation ne peut pas provenir du vieillissement : « la proportion des 65 ans et plus passe de 14,5 % à 16,1 % dans la même période, soit 1,6 point d’augmentation », loin des 50 %.

En revanche, les dépenses « décrochent » effectivement à partir de 50 ans. Une première explication a été avancée : ce serait l’année précédant le décès qui coûterait cher (d’ailleurs, pour un montant relativement stable et indépendant de l’âge) ; plus la tranche d’âge est élevée, plus elle a de décès, plus ses dépenses "de santé" sont donc élevées. Il faut cependant relativiser cette explication : en ne tenant compte que des « survivants » d’une tranche, les dépenses de santé augmentent quand même avec l’âge.

Parfois invoqué, l’acharnement thérapeutique est une faible explication : d’une part, parce que ce ne sont que 6 % des patients qui font augmenter la moyenne des dépenses pour soins terminaux (ceux qui reçoivent des soins exceptionnels) ; d’autre part, parce que personne ne peut prévoir leur résultat : certains soins aboutissent à une prolongation substantielle de la vie (faisant passer leurs bénéficiaires dans la tranche supérieure).

Pour expliquer le « décrochage », une seconde explication vient « naturellement » à l’esprit : l’âge s’accompagne inexorablement de la dégradation de l’état de santé, donc de l’augmentation des soins et des dépenses qui y sont affectées.

La vieillesse n’est pas la sénescence

Il convient de mettre le mot entre guillemets, parce que ce raisonnement, loin d’être naturel, est plutôt fabriqué, plus particulièrement en France. Il assimile vieillissement à sénescence et vulnérabilité, à la suite de démographes comme Alfred Sauvy, pour qui une société vieillissante est une société déclinante. Or, faisait remarquer Claude Le Pen (lettre du Collège des économistes de la santé, décembre 2006), les contre-exemples abondent : ainsi, le dynamisme économique de l’Asie du sud-est est largement dû au dynamisme de la gérontocratie locale.

Ce qui compte, c’est la morbidité et l’invalidité : à niveaux égaux, les dépenses qui leur sont liées sont égales, quel que soit l’âge. En revanche, il est vrai que le risque de leur présence augmente avec les années. L’âge joue donc comme un indicateur de morbidité. Mais un indicateur très imparfait. En effet, on peut raisonnablement considérer que l’on vieillit de plus en plus en bonne santé, ou du moins, sans incapacité sévère. Y contribue le fait que sont aujourd’hui soignées des affections qui autrefois n’étaient pas considérées comme des pathologies, mais comme le résultat de l’usure (par exemple, les tassements vertébraux). En définitive, les économistes s’accordent pour considérer que l’augmentation de morbidité liée à l’âge est loin de jouer le rôle principal dans l’augmentation des dépenses de santé.

Résumons : le " décrochage " des dépenses de santé à partir d’un certain âge tient pour une part à l’âge lui-même, pour un autre à l’augmentation de morbi-mortalité. Mais quel que soit l’âge, les dépenses augmentent bien plus vite que le vieillissement de la population. Une analyse économique (dite de microsimulation) montre que le facteur essentiel en est un changement des pratiques de soins (comportements des patients, décisions médicales, traitements disponibles), qui s’accompagne d’une amélioration de l’état de santé à âge égal. Ainsi, l’augmentation des dépenses de santé observée entre 1992 et 2000 (+ 54 %) se décompose en + 58 % dus aux changements de pratiques, - 10 % dus à la diminution de la morbidité, + 3 % à l’augmentation de la taille de la population et + 3 % à l’augmentation de la proportion de personnes âgées dans celle-ci (le vieillissement). L’impact de cette dernière est donc très faible par rapport à celui du changement des pratiques.

La diffusion du progrès médical

En quoi consiste-t’il ? Les données sont surtout disponibles pour les soins pratiqués en ambulatoire (hors établissements de soins) : les patients ne vont pas plus consulter ; les médecins ne prescrivent pas plus ; le facteur essentiel pour ce secteur porte sur les médicaments : c’est la hausse des dépenses qui leur sont liées qui rend compte de la hausse des dépenses de santé. Au passage, il ne faut pas manquer de remarquer que ce constat relativise énormément le discours sur la « responsabilisation » des patients et des professionnels.

D’une manière générale, à l’hôpital comme en ambulatoire, les changements de pratiques sont essentiellement liés aux progrès techniques. Ils peuvent avoir deux mécanismes : la substitution d’un traitement par un autre plus efficace ; la diffusion d’un nouveau traitement. L’analyse montre que le premier répond à la conception habituelle de l’innovation technique : il s’accompagne d’un gain de productivité, c’est-à-dire que sa performance s’améliore ; mais il n’est pas forcément plus ou moins cher. C’est le second mécanisme qui est essentiellement responsable de l’augmentation des dépenses. Trois exemples : beaucoup plus de personnes qu’autrefois bénéficient de la chirurgie de la cataracte, de la prothèse de hanche et du cathétérisme des coronaires (vaisseaux sanguins du cœur), parce que ces interventions sont bien plus efficaces tout en étant bien mieux supportées que les traitements antérieurs, et pas forcément plus chères.

Mais alors, si de plus en plus de gens recourent à des soins plus efficaces (ce qui augmente leur espérance de vie), les dépenses de santé vont continuer à augmenter ! Il est même très probable que leur part dans le PIB (le Produit intérieur brut, indicateur de la richesse nationale) va elle aussi augmenter. Est-ce pour autant une catastrophe économique (il est difficile d’imaginer quelqu’un se plaindre du gain en espérance et en qualité de vie) ?

La richesse nationale augmente avec les dépenses de santé

Non, parce que si la part de la santé dans le gâteau de la richesse augmente, la taille du gâteau aussi. En effet, une personne en bonne santé consomme et éventuellement travaille, donc contribue à la richesse nationale. Les économistes ont des calculs savants pour évaluer cette contribution. Pour ne donner qu’un exemple particulièrement frappant, aux États-Unis, le coût moyen de la chirurgie de la cataracte est estimé aux alentours de 3 000 $, celui du gain en bien-être à environ 95 000 $. Toujours aux États-Unis, certains économistes estiment qu’entre 1970 et 2000, les dépenses de santé ont accru la richesse nationale d’environ 32 % du PIB chaque année ! ce qui est très largement supérieur à la part de ces dépenses dans le PIB (15 % en 2000).

Il est dès lors probable que la part des dépenses de santé dans le PIB soit non pas excessive, mais insuffisante ! Ce qui ne signifie absolument pas qu’il faille dépenser n’importe comment : « faire plus d’effort en faveur de la santé ne sera acceptable socialement que si nos institutions garantissent que chaque euro dépensé sera utilisé pour améliorer les résultats en matière de santé et non pour alimenter les rentes des intervenants dans le système de soins. »

L’objectif est donc clair. Reste que le problème du financement n’est pas simple. Pour Brigitte Dormont, quelle que soit la solution retenue, le pays a besoin d’institutions qui permettent d’arbitrer les choix en toute transparence (la HAS doit voir ses moyens renforcés, mais aussi ses pouvoirs pondérés par d’autres « autorités »).

L’innovation est-elle toujours un progrès ?

Reste également une autre discussion : il y a deux théories pour expliquer l’augmentation de l’espérance de vie, de préférence en bonne santé. La première, développée ici, met l’accent sur les progrès médicaux. A son actif, il faut noter que depuis les années 50, cette augmentation provient d’un accroissement de la longévité dû principalement aux progrès contre les maladies infectieuses (d’où la nécessité de contrôler l’usage des antibiotiques pour les préserver) et cardio-vasculaires.

La seconde insiste sur l’amélioration des conditions de vie et les progrès dans les comportements favorisant une bonne santé. Dans les pays riches, elle est incontestable jusque dans les années 50, plus relative ensuite. Si elle était la seule exacte, cela signifierait que l’augmentation des dépenses de santé est essentiellement due à l’augmentation de la rente des professions vivant de la santé. C’est sans doute en partie faux, mais invite à peser d’une part, cette rente (par exemple, la légitimité des dépassements d’honoraires, mais aussi la sous-évaluation de la médecine générale et de la profession infirmière, entre autres), d’autre part, les progrès attendus des innovations médicales : est-on sûr que tel traitement plus coûteux se traduit par un gain, aussi bien économique qu’en qualité de vie ? D’où l’importance d’une expertise indépendante et non restreinte aux seuls soins.

Comme d’habitude, la vérité n’est pas dans l’excès : progrès médicaux, amélioration des conditions de vie (et notamment de l’accès aux soins pour une bonne partie de la population) et éducation pour la santé concourent à augmenter l’espérance de vie et sa qualité. Une dernière précision : l’allongement de l’espérance de vie n’est pas la seule raison du vieillissement de la population, c’est-à-dire, encore une fois, de l’augmentation de la proportion de personnes âgées dans la population : l’explication en est aussi du côté de la fécondité, c’est-à-dire le baby-boom de l’après-guerre. Les bébés d’alors deviennent vieux, ce qui induit une accélération transitoire du vieillissement populationnel.

Philippe Aghion, professeur d’économie à Harvard et membre du Conseil d’analyse économique, et Fabrice Murtin (OCDE) viennent de publier un travail qui va dans le même sens que celui de Brigitte Dormont. Pour eux, « il y a une relation de causalité entre baisse de la mortalité et augmentation de la croissance. » Plusieurs facteurs en rendent compte : «  Un individu en bonne santé est plus productif, car moins souvent absent, plus endurant, avec de meilleures capacités cognitives et donc plus d’absorption de savoirs nouveaux » ; « un individu qui prévoit de vivre plus longtemps investit dans son éducation et celle de ses enfants ; (…) il accroît son épargne (…) pour s’assurer une retraite confortable. » Ils concluent sur la nécessaire réforme de l’école et de l’hôpital pour « plus d’efficacité » en tenant compte de leur « rayonnement » économique et social.

Yves Mamou. Une espérance de vie plus longue dope la croissance. Le Monde, 20 mai 2009.

Brigitte Dormont. Les dépenses de santé. Une augmentation salutaire ? CEPREMAP. Éditions Rue d’Ulm, 2009 (téléchargement gratuit)
Lettre du Collège des économistes de la santé (décembre 2006).

Sur Carnets de santé :
- entretiens avec Patrick Artus (" Les dépenses de santé sont un gisement de richesses "), Pierre-Yves Geoffard (" Le ticket modérateur est un très mauvais instrument "), Jean de Kervasdoué (" Santé cherche pilote "), Bruno Palier (" Dépenses de santé : un choix de société "), Christian Saint-Etienne ("Santé : pour un État stratège ").
- La santé, moteur de la croissance (à propos d’un numéro de Problèmes Économiques, 2007).

Merci à Brigitte Dormont pour la relecture attentive et bienveillante de cet article, dont le dernier paragraphe a été modifié le 4 juin 2009 en fonction de ses observations.

Photo : Naples, 2009 © serge cannasse




     
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