Carnets de santé

Problématique du transfert de compétences de médecins vers infirmiers

Delléa Didier — 2013-05-20T14:18:29Z

Les problèmes de démographie médicale conduisent les autorités de santé à envisager le transfert de compétences médicales vers les infirmièr(e)s, sur le modèle de ce qu'ont fait d'autres pays. Cette évolution est soutenue par certaines infirmièr(e)s, qui y voient une reconnaissance et une promotion de leur profession. Cependant, avant de s'engager plus avant, le Dr Delléa plaide pour un examen attentif des expériences étrangères et de la situation française.

[cadre-entete]Le Dr Didier Delléa a été médecin référent départemental (notamment : thématique Plans-de-Crises-Sanitaires, thématique Urgences-SMUR-SAMU, thématique SIDA-VIH-IST-Hépatites, domaine des relations avec les Ordres des Médecins et Affiliés, domaine des relations avec les Paramédicaux avec ou sans Ordre professionnel). Il précise :

Formé à la base à l'urgence-réanimation hospitalière, j'ai pu apprécier l'indispensable travail en équipe avec des infirmièr(e)s lorsqu'ils(/elles) possèdent les trois compétences suivantes : une compétence technique soignante, un profil psychologique adapté à l'activité exercée (l'urgence est un domaine particulier en service dédié ou autre) et un bon état d'esprit permettant de travailler en confiance. Je dois avouer une tendance naturelle à enseigner, y compris aux infirmièr(e)s, les points clefs du minimum vital à connaître en médecine, pour reprendre l'intitulé d'un enseignement de la Faculté de la Pitié-Salpêtrière .

Par ailleurs, lors de missions humanitaires comme médecin clinicien et organisationnel, j'ai eu l'occasion de côtoyer des infirmièr(e)s expatrié(e)s et locaux(/locales) : soit en situation classique d'infirmièr(e)s-technicien(ne)s comme en France, soit en situation d'infirmièr(e)s-thérapeutes en soins primaires et accouchements comme les infirmièr(e)s locaux(/locales) en centres isolés (dont j'ai essayé de renforcer les connaissances médicales de base), soit en situation d'infirmièr(e)s-coordinateurs(/trices) faisant fonction de médecins-coordinateurs-médicaux d'une base de terrain, voire d'une base opérationnelle (qui imposaient leur vision ou celle du siège de leur ONG, y compris aux médecins non seulement expatriés mais aussi directeurs locaux d'hôpital, malgré leur méconnaissance des principales causes de mortalité).[fin]

En France, la diminution attendue du nombre de médecins et leur répartition déséquilibrée sur le territoire sont à l'origine de tensions d'ores et déjà perceptibles. Elles ont conduit à s'interroger sur le partage des tâches entre professionnels. Avant de donner des réponses trop rapides et de prendre des décisions importantes voire graves pour les patients comme pour les finances publiques, il convient d'examiner ce que d'autres pays, confrontés à une situation équivalente, ont déjà été amenés à réaliser.

Répartition géographique de la population et densité médicale

On notera d'abord que la répartition géographique de leur population peut être bien différente de la nôtre, avec les répercussions sur la couverture sanitaire que cela implique. Ainsi pour une population globale comparable d'environ 350 millions d'habitants entre l'Amérique du Nord et l'Europe occidentale, les densités démographiques sont très différentes : les USA (en dehors des territoires externes) ont une superficie de 19 fois celle de la France (hors DOM-TOM) et le Canada de 19,5 fois, soit 38,5 fois au total pour l'ensemble, donc très supérieure à celle de l'Europe occidentale. Quant à la Suède, pour une superficie de plus de 80% de celle de la France (hors DOM-TOM), elle ne compte que 10 millions d'habitants contre 64 millions en métropole française, de plus répartis très inégalement : son taux d'urbanisation (proportion d'habitants domiciliés en ville pour un territoire donné) est de 84% (contre plus de 77,5% en France), alors que les villes n'occupent que 1,3% du territoire (contre plus de 22% en France).

Par ailleurs les USA comptaient encore récemment plus de 50 millions d'habitants sous-médicalisés sur une population totale de 307 millions, pour des raisons avant tout financières certes, mais aussi socio-politiques et géographiques, avec de nombreuses zones peu couvertes en infrastructures sanitaires publiques, comme certains quartiers et banlieues de grandes villes ou certaines régions naturellement désertiques et peu peuplées (la majorité de la population se regroupe près des côtes maritimes).

Diversité des formations initiales

On remarquera ensuite que dans les pays ayant mis en place des transferts de compétences médecins-infirmier(e)s, la formation initiale des infirmier(e)s est comme en France profondément différente de celle des médecins, et pas seulement en nombre d'années. La formation complémentaire presque toujours exigée en vue d'une délégation de tâches est variable et sujette à discussion selon le niveau de sécurité sanitaire recherché.

De toutes façons, les infirmièr(e)s ne sont pas initialement formé(e)s au diagnostic médical, ne serait-ce qu'en terme de connaissances médicales. De plus les futurs médecins ont besoin d'un temps de formation suffisamment long pour savoir prendre la distance nécessaire à l'exercice de la médecine. D'après les sociologues ayant étudié les processus d'appropriation des acquis lors de la formation professionnelle, les étudiants en médecine s'identifient d'abord au patient, puis environ trois ans après au soignant, puis environ trois ans après au thérapeute, puis enfin au médecin.

Donc la « position pseudo-schizophrénique » que doit adopter tout médecin lors d'une consultation médicale n'est pas appréhendée par les infirmier(e)s à la fin de leur formation initiale : dans un premier temps, être proche du patient, voire empathique, de façon à bien interpréter tous les signes, paroles et attitudes, mais ensuite prendre la distance indispensable de manière à bien établir les diagnostics de pathologie et de terrain et choisir la bonne prise en charge.

Des systèmes de soins différents

Il faut aussi prendre en compte le fait que dans les pays qui ont instauré le transfert de compétences, l'état d'esprit sociétal est différent de ce qu'il est en France :

- la pression de la sous-médicalisation de plus de 16% de la population (et les autres devant parfois faire des choix drastiques de santé) pour raison géographique, environnementale et financière est un argument majeur en Amérique du Nord (modèle professionnel non hiérarchisé) ;
- le goulot d'étranglement des médecins généralistes (avec inscription des patients sur liste) qui ont une fonction de filtre et de pivot du système de soins pour l'accès aux peu nombreux spécialistes seulement hospitaliers, avec en plus une responsabilité économique dans la gestion des ressources, comme au Royaume-Uni (modèle professionnel hiérarchisé) ;
- la particularité d'une population peu nombreuse (environ 10 millions d'habitants) et assez homogène avec des centres de santé qui sont les pivots du système (équipes pluri-disciplinaires : médecins généralistes, infirmières et autres), et des autorités locales qui gèrent l'offre de soins et assument la responsabilité de financer les dépenses, comme en Suède, où l'Etat ne contribue qu'à 10% des dépenses de santé (modèle normatif hiérarchisé).

Publications récentes d'interprétation trompeuse

Une étude britannique publiée en janvier 2013 comparant l'efficience en terme de coût financier de la gestion des lésions des tissus mous par des infirmier(e)s et physiothérapeutes (en moyenne 4 années d'études) d'un service d'urgences, montrait un intérêt financier de la prise en charge par ces paramédicaux plutôt que par les médecins. Ces résultats étaient confortés par une autre étude britannique menée en parallèle par les mêmes auteurs avec les mêmes patients randomisés, publiée un peu avant en novembre 2012 par le British Medical Journal, comparant l'efficience en terme clinique de la prise en charge par les différents professionnels avec une apparente équivalence de qualité de prise en charge entre les médecins et les paramédicaux.

Cependant, dans cette seconde étude, de façon étonnante, les dossiers médicaux n'ont pas été revus par des médecins experts, urgentistes et autre ; les patients ont seulement bénéficié d'un appel téléphonique la 2ème puis la 8ème semaine après leur passage dans le service et n'ont été revus cliniquement que par leur médecin traitant qui comme en France n'a pas en général une bonne formation en traumatologie et en médecine d'urgence.

Conformément aux publications internationales relatives à la prise en charge aux urgences hospitalières par des médecins, une étude française présentée au Congrès Urgences 2012 a montré que 9% des patients hospitalisés après passage aux urgences ont été victimes d'une erreur médicale sérieuse, due dans la grande majorité des cas à un défaut de compétence du médecin en charge. Dans ce travail, 2 médecins experts (un urgentiste et un non urgentiste) revoyaient au terme de l'hospitalisation les dossiers médicaux complets accompagnés de la fiche de recueil des urgences (il faut cependant remarquer que le passage aux urgences de ces patients a conduit à une hospitalisation et pour divers motifs pas seulement traumatiques). Il est donc permis de se demander si un paramédical peut faire réellement aussi bien qu'un médecin, alors que celui-ci peut se tromper de façon conséquente même après un nombre important d'années de formation …

Aperçu d'expériences étrangères de délégation de tâches

Ces transferts de compétences ont fait l'objet d'un bon nombre de travaux dans différents pays. En 2006, l'IRDES (Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé) en proposait une synthèse récapitulative. En voici quelques extraits.

« La possibilité de réaliser des tâches médicales, qui implique un recoupement avec le rôle du médecin, se retrouve sous le terme générique anglo-saxon de " pratique infirmière avancée " (advanced nursing practice). (…) Elle recouvre schématiquement deux cas de figure :
- l'infirmière clinicienne spécialisée qui s'inscrit dans un modèle de développement spécifique des savoirs infirmiers (clinical nurse),
- l'infirmière praticienne (nurse practitioner) ou l'infirmière de santé publique (district nurse) qui s'inscrit en substitution et/ou en complémentarité de la pratique médicale.

La prescription au Royaume-Uni : de multiples modalités qui varient selon la compétence et l'autonomie du prescripteur

Au Royaume-Uni, c'est depuis le début des années 90 que la prescription – auparavant exclusivement réservée aux médecins, chirurgiens-dentistes et vétérinaires – a été élargie aux infirmières, mais aussi à d'autre professions. Initialement conduite de façon expérimentale et très encadrée, la prescription en soins primaires est désormais possible dans quatre types de contextes :

_ 1- La prescription indépendante (independant prescribing – médecin, dentiste et infirmière dans les limites du formulaire de prescription étendu), intervient dans deux situations possibles :
- La première concerne deux catégories d'infirmières intervenant au domicile (les district nurses et les health visitors) et reste limitée à une liste de 13 produits normalement prescrits par le médecin, certains produits étant délivrables uniquement par le pharmacien et certains autres en vente libre, correspondant à des situations courantes de la pratique infirmière au domicile ( pansements , matériel , ... ).
- Le deuxième cas de figure, introduit en 2004, élargit le champ de la prescription (Nurse Prescriber's Extended Formulary) à toutes les infirmières certifiées, expérimentées et formées de façon spécifique (pendant 6 mois comprenant 26 jours d'enseignement théorique, 12 jours de formation pratique sous la supervision d'un médecin). L'infirmière est habilitée à prescrire de façon autonome environ 180 produits (antibiotiques, vaccins, pilules, anti-émétiques, corticoïdes locaux ou per os comme la prednisolone, ...) dans le cadre d'une liste de 80 situations cliniques précises (gastro-entérites, soins palliatifs, crise d'asthme, infection urinaire non compliquée chez la femme, ... ).

– 2- Une possibilité de prescription supplémentaire ouverte aux infirmières, sages-femmes, pharmaciens et visiteurs de santé a en outre été introduite en avril 2003. Cette modalité de prescription s'intègre dans un protocole de soins et de suivi écrit relatif à un patient donné. Il repose sur l'accord du médecin, des professionnels impliqués et du patient. Chaque professionnel nommé dans le protocole peut prescrire ou adapter les doses entre deux consultations du prescripteur légal, sans limitation à partir d'une liste de produits.

– 3- La prescription destinée à un groupe de patients, (patient group direction – infirmière, sage-femme, pharmacien, visiteur de santé, optométriste, ...) concerne quant à elle la délivrance et l'administration de produits tels que les vaccins . Ce mode de prescription doit reposer sur un protocole local signé par un médecin ou un dentiste et un pharmacien et être validé par l'autorité locale de santé .

– 4- Des exemptions précises (pour la vente, la délivrance ou l'administration parentérale) concernent enfin la prescription de produits destinés à des besoins particuliers. L'extension des prescriptions infirmières semble à cet égard se développer rapidement ...

Enfin, plus récemment, le Ministre de la Santé britannique a décidé d'autoriser les infirmières et les pharmaciens, à partir du printemps 2006, à prescrire tous les médicaments, à l'exception des produits considérés comme des stupéfiants. Après une formation de 38 jours, il sera désormais possible à ces professionnels de santé de remplir et signer des ordonnances.

La prescription indépendante de l'infirmière en Suède

La prescription de médicaments par des non médecins ne concernait au départ que les sages-femmes et les infirmières de santé publique spécialisées (district nurses). La réforme autorisant ces infirmières à prescrire a été mise en œuvre en 1994 dans un objectif de simplification de la prise en charge des patients et d'amélioration de l'efficience économique . Après deux évaluations positives – et malgré quelques réticences exprimées par certains médecins généralistes – le gouvernement a décidé, en 1994, d'autoriser aux infirmières la prescription de médicaments à la condition d'avoir suivi une formation minimale de 8 semaines. Depuis 2001, le droit de prescription a été étendu, la liste des catégories de médicaments qu'une infirmière peut prescrire étant passée de 4 à 15.

Nous n'avons pas rencontré d'études portant sur les effets de la prescription infirmière sur la qualité des soins. »

Le problème des vaccinations

Par ailleurs, en ce qui concerne le domaine des vaccinations où la démarche est supposée bien plus simple que dans le triage compétent de situations aléatoires imposant au moins une démarche d'orientation, voire diagnostique-thérapeutique, voici quelques extraits du Rapport sur " La politique vaccinale de la France " de l'Office Parlementaire d'Evaluation des Politiques de Santé (OPEPS) présenté les 27 et 28 septembre 2007 devant l'Assemblée Nationale, puis le Sénat :

« Si la couverture vaccinale de la population française est globalement satisfaisante, elle varie dans des proportions importantes selon l'âge et le vaccin considérés. (...) De la même manière, si la couverture vaccinale des jeunes enfants est convenable, elle se dégrade chez les adolescents et les adultes, faute d'effectuer les rappels nécessaires.

Ce constat illustre les réticences croissantes du corps médical et du grand public à l'égard des vaccins. L'amélioration de la couverture vaccinale suppose donc de sensibiliser davantage les professionnels de santé et la population dans son ensemble aux bienfaits individuels et collectifs de la vaccination. (...)

La vaccination est, en France, réalisée dans 90 % des cas par les médecins libéraux, le plus souvent généralistes ou pédiatres .

L'adhésion en demi-teinte du corps médical à la vaccination trouve vraisemblablement son origine dans une formation initiale en vaccinologie très insuffisante. Hormis quelques rares formations spécifiques, les études de médecine ne dédient que quatre heures de cours - purement théoriques – aux vaccins au cours de la troisième année du cursus universitaire. Il est donc nécessaire de renforcer cet enseignement en poursuivant un triple objectif : – - former les médecins aux techniques et aux stratégies vaccinales les plus récentes ; – - les informer sur les obligations et les recommandations du calendrier vaccinal et sur les objectifs poursuivis ; – - enfin transmettre les connaissances existantes sur les virus concernés.

Ce « devoir de mémoire » des symptômes et de l'expérience clinique de maladies aujourd'hui éradiquées du territoire national est essentiel pour pouvoir les diagnostiquer en cas de résurgence, à l'heure où les médecins qui les avaient autrefois reconnues et traitées ne sont plus guère en exercice. »

Compte tenu, notamment, de la problématique de l'acceptation de la vaccination en France, est-il vraiment judicieux de vouloir étendre l'autorisation de prescription et d'administration au-delà de ce qu'elle sont déjà actuellement ?

Que l'on ne s'y trompe pas, mon objectif n'est pas du tout polémique, mais simplement déontologique et éthique. Le raisonnement médico-économique appliqué de manière simpliste peut tout comme l'Evidence Based Medicine (médecine fondée sur les preuves) à outrance (au mépris de la compétence clinique du médecin) conduire à des répercussions sanitaires qui ne seront évidentes souvent que bien trop tard.

Exemple d'une expérience personnelle récente, au sein d'une crèche multi-accueil d'un Service Petite Enfance dont je suis le Médecin Référent à temps partiel, j'avais en face de moi une éducatrice directrice de structure et une infirmière puéricultrice qui me disaient de manière non collégiale que je devais me contenter de dire aux parents que telles vaccinations étaient recommandées sans leur donner d'autres informations, notamment sur les risques de la maladie possiblement prévenue, sur le terrain particulier immature des jeunes enfants (en autres sur le plan immunitaire et broncho-pulmonaire et les répercussions sur l'évolution de ces maladies) et sur les éventuels risques du vaccin lui-même (par rapport à la maladie elle-même) !

La prescription, avenir de la profession infirmière ?

Je crois que la profession infirmière se doit d'éviter deux écueils pour son avenir.

D'une part, vouloir rapprocher artificiellement les fonctions médicales-infirmières au détriment des patients (comme l'ont fait d'autres pays avec prescription autonome des infirmièr(e)s). Il faut se garder d'un des principaux traits de la culture française, qui est un intellectualisme trop souvent à l'origine d'une attitude condescendante, voire méprisante, et par là-même d'une frustration de ceux qui en sont l'objet (dans l'humanitaire, où j'ai côtoyé des médecins et infirmiers de divers pays développés, la différence d'attitude est majeure).

D'autre part, cet état d'esprit de vouloir théoriser la formation infirmière alors que même la formation médicale est fondamentalement une formation professionnelle (par nécessité) et non pas simplement universitaire et théorique. Je me permets d'ajouter que pour pouvoir théoriser intelligemment, encore faut-il s'assurer des bases de connaissances et de compréhension suffisamment solides et larges, ce qui n'a rien d'évident.

J'imagine plutôt l'avenir de la profession infirmière dans une saine complémentarité professionnelle tournée vers le patient dans une vision globale de celui-ci, sur le plan médical (non enseignée) comme sur le plan socio-humain. Cela implique de réintroduire de l'humanisme dans la pratique médicale et sanitaire (ce qui ne signifie pas de faire de chaque professionnel un psychothérapeute en herbe). Si tel était le cas, on n'assisterait pas, par exemple, au retour d'un pseudo-naturalisme dangereux de l'accouchement hors cadre hospitalier sécurisé.

[cadre]Références

Yann Bourgueil , Anna Marek et Julien Mousquès. Soins primaires : vers une coopération entre médecins et infirmières - L'apport d'expériences européennes et canadiennes . mars 2006, IRDES (Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé)

Yann Bourgueil, Anna Marek, Julien Mousquès (PROSPERE/IRDES). Trois modèles types d'organisation des soins primaires en Europe, au Canada, en Australie et en Nouvelle-Zélande . Questions d'économie de la santé numéro 141, avril 2009, IRDES (Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé). PROSPERE (Partenariat pluri-disciplinaire de Recherche sur l'Organisation des Soins de PremiErs Recours)

C. Middleton McClellan, F. Cramp, J. Powell, J. R. Benger. A randomised trial comparing the cost effectiveness of different emergency department healthcare professionals in soft tissue injury management . 3 janvier 2013, BMJ Open (British Medical Journal)

C. Middleton McClellan, F. Cramp, J. Powell, J. R. Benger. A randomised trial comparing the clinical effectiveness of different emergency department healthcare professionals in soft tissue injury management . 8 novembre 2012, BMJ Open (British Medical Journal)

Y. Freund (1), A. Ghanem(1), H. Goulet(1), S. Carreira(2), D. Madec(1), P. Ray(1), B. Riou(1), P. Hausfater(1). Recueil d'Erreur au SErvice d'Accueil des Urgences : RESEAU , une étude prospective . 6ème Congrès Urgences, 30 mai - 1er juin 2012 (1. Service d'Accueil des Urgences, Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris, France ; 2. Service de Pneumologie et Réanimation, Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris, France), puis aller dans la thématique : Evaluation Service d'Urgence 1, puis à la présentation : CP013 - Recueil d'Erreur au SErvice d'Accueil des Urgences : RESEAU, une étude prospective.[fin]

Photos : Paris, 2009, 2010, 2012 ©serge cannasse

La responsabilisation des individus vis-à-vis de leur santé a-t-elle un sens ?

Orobon Frédéric — 2013-05-15T10:15:00Z

La responsabilisation des individus est souvent convoquée dans les campagnes de santé publique. Mais il s'agit d'une notion ambiguë, parce qu'elle suppose une personne détachée de tout déterminant biologique ou social, alors même qu'elle en appelle légitimement à la liberté de chacun.

[cadre-entete] Docteur en philosophie de l'Université Jean Moulin, Lyon 3, Frédéric Orobon est Professeur agrégé de philosophie à l'IUFM de Bourgogne.[fin]

Les chiffres entre parenthèses renvoient aux notes en fin d'article.

Dans le cadre des politiques de santé publique qui en appellent à une réforme des conduites individuelles, notamment en vue de réduire le fardeau de la mortalité prématurée(1), la responsabilisation des sujets est aujourd'hui devenue un lieu commun. Qu'il s'agisse de la nécessaire conversion à une nourriture équilibrée, riche en fibres, en fruits et en légumes, de l'arrêt du tabagisme, de la pratique régulière d'une activité physique, ou bien encore de la consommation modérée d'alcool, l'objectif est de faire comprendre aux individus ce qu'ils peuvent faire, à travers leurs conduites, pour la préservation, voire l'amélioration, de leur santé, souvent perçue comme un « capital ».

De telles préconisations sont fondées sur l'expertise épidémiologique consacrée à l'étude des conditions de la santé de la population(2). Elle nous apprend que dans les pays développés, « les « mauvais » comportements de santé seraient responsables de 40% de la mortalité prématurée, loin devant les prédispositions génétiques et les facteurs environnementaux »(3), et que « faire de l'exercice physique, ne pas boire trop d'alcool, ne pas fumer et manger correctement augmenterait de quatorze ans notre espérance de vie »(4).

Ces remarques, également inscrites dans notre contexte contemporain, où les individus se doivent d'être les habiles gestionnaires d'eux-mêmes(5), font aisément comprendre que le succès du thème de la responsabilisation des individus dans le cadre de ces politiques de santé publique ne doit rien au hasard. Or, le succès d'une expression ne préjuge pas de sa signification, ni même de la validité de son contenu. C'est pourquoi il nous importe d'en interroger la pertinence. Pour ce faire, nous procéderons en deux temps. En effet, être responsable de sa santé, ou être tenu tel, peut renvoyer à au moins deux questions :

1. Pouvons-nous agir sur notre santé ? Puisqu'il va de soi que ne sont tenus pour responsables que ceux qui, en pleine conscience et possession d'eux-mêmes, peuvent faire ou empêcher quelque chose.
2. Avons-nous des comptes à rendre, et à qui, dès lors qu'on peut établir que notre santé se détériore par notre faute ?

1. Pouvons-nous agir sur notre santé ?

Les déterminants de santé

Sans que la santé soit nécessairement définie plus avant, il est assez habituel, dans les démarches de santé publique, de la concevoir comme la résultante de différents déterminants : biologique, environnemental, médical et comportemental(6). Chacun d'eux désigne un ensemble de conditions susceptibles d'influer sur notre santé.

La biologie renvoie à des données naturelles, sur lesquelles notre marge d'action est très variable. Par exemple, si un bec de lièvre est généralement bien opérable, par contre nous n'avons actuellement pas prise sur la configuration génétique responsable de la myopathie.

Le déterminant environnemental est extrêmement vaste, puisqu'il renvoie à tous nos milieux de vie ou de travail. Ainsi, nous n'avons pas toujours la possibilité de nous abstraire d'un environnement bruyant ou insalubre, comme il est évident que pour favoriser la marche à pied, ou le déplacement à vélo en milieu urbain, des aménagements sont nécessaires.

Le déterminant médical renvoie à la disponibilité et aux conditions d'accès des services de soins.

Enfin le déterminant comportemental renvoie aux modes de vie de chacun, qui renvoient eux-mêmes à un environnement social, à des conditions de travail, à des aménagements… Ainsi, la consommation d'alcool, qui serait responsable de quelques 49 000 décès par an en France, serait la deuxième cause de mortalité évitable attribuée à une conduite individuelle(7).

Ces déterminants sont susceptibles d'agir les uns sur les autres. Mais, en particulier depuis la publication du rapport Marc Lalonde(8), il est établi que celui qui influe le plus sur notre santé est le déterminant qui renvoie aux modes vie et aux conduites de chacun. Notre santé dépend donc en grande partie de ce que nous faisons ou non pour elle. Le même rapport avait montré que l'accès à l'eau potable, à une alimentation saine, à des logements plus salubres, ainsi qu'à des techniques de prévention comme la vaccination, ont davantage contribué à l'allongement de la vie humaine que des techniques curatives de pointe, ce qui incite à prendre une distance critique par rapport à « l'approche biomédicale de la santé qui prédomine encore en France »(9). Dans les pays développés, « au cours de la seconde moitié du XX° siècle, les infections aiguës et les maladies de l'enfance ont été en grande partie remplacées par des maladies chroniques ou de longue durée liées au vieillissement de la population, aux conduites addictives (alcool, tabac, drogues illicites), à l'environnement, ainsi qu'au mode de vie de nos contemporains (risques professionnels, voiture, vacances, sexualité…) »(10). Ce phénomène est communément appelé « transition épidémiologique ».

Ignorance, hasard et responsabilité

Ces remarques connues sont souvent mises en avant pour affirmer que tant collectivement qu'individuellement, nous sommes en partie responsables de notre santé, dans la mesure où nos conduites pèsent favorablement ou non sur elle. De plus ces remarques peuvent induire l'idée selon laquelle connaître son bien c'est le faire et ainsi permettre d'ajouter que ceux qui se nuisent à eux-mêmes par leurs conduites sont imprudents ou ignorants. Mais on peut très bien savoir qu'il vaut mieux ne pas fumer et fumer tout de même(11), ce qui montre que l'action ne se déduit pas directement de la connaissance. De plus, une telle conduite ne prouve pas nécessairement l'imprudence du fumeur mais à notre sens témoigne plus simplement de ceci qu'il n'adhère pas suffisamment à ce qu'il connaît par ailleurs, en tout cas pas suffisamment pour que cela puisse modifier sa conduite.

En somme, nous pouvons agir sur notre santé, en partie mais jamais totalement. D'une part, les conduites et les aménagements de notre environnement ne sont pas les seuls déterminants à peser sur elle, même s'ils sont prépondérants. D'autre part il ne suffit pas de savoir ce qui convient à notre santé, si tant est que nous puissions le connaître toujours de source sûre(12), mais encore faut-il y croire de telle sorte que cela induise en nous de nouvelles conduites(13). De plus, il arrivera toujours que ces croyances soient contredites par l'expérience(14), de même que ces croyances seront peut-être déçues lorsque le cancer frappera quelqu'un qui, par ailleurs, ne semblait présenter aucune prédisposition pour cette maladie ni s'exposer à aucun risque par sa conduite (comme si la maladie devait être la rétribution de l'inconduite). C'est pourquoi l'action des individus sur leur santé peut être à la fois certaine, au vu des données épidémiologiques étudiant les causes des maladies et de la mort, mais modeste, puisque la connaissance des conduites réputées saines ne préjuge pas de leur adoption.

2. Avons-nous des comptes à rendre, et à qui, dès lors qu'on peut établir que notre santé se détériore par notre faute ?

Dès lors qu'il est établi que notre santé dépend pour partie de ce que nous faisons pour elle, notamment par l'adoption de conduites saines, la responsabilisation des individus vis-à-vis de leur état de santé peut se traduire par la tentation de mettre en œuvre un système de bonus malus dans le cadre des assurances de santé. Ainsi aux prudents et aux salubres, des primes d'assurance réduites, mais aux imprudents, fumeurs et buveurs impénitents, dont l'inconduite pèse donc sur la collectivité, des primes majorées. Ce raisonnement, qui peut paraître séduisant, tant qu'on est du « bon côté », ou tant qu'on croit l'être, a cependant pour lui la force des… fausses évidences.

Sanctionner la responsabilisation ?

En effet, une conduite à risques, ou réputée malsaine, comme une conduite dite saine, est toujours prise dans un réseau de conditions sociales et psychologiques qui font que la décision individuelle d'adopter une telle conduite est rien moins que transparente à celui qui la prend. C'est cet ensemble de conditions qui fait que le fumeur ne peut pas être tenu pour entièrement responsable de son addiction, d'autant qu'il pourra toujours affirmer que celle-ci lui procure un bien, surtout s'il la valorise, et tant qu'il n'en ressent pas d'effets négatifs. Cependant, cet énoncé de raisons par lesquelles les fumeurs expliquent leur pratique tend à montrer que celle-ci peut être dite volontaire, si on qualifie de volontaire une conduite que son auteur est capable de justifier. Cette rupture se retrouve souvent dans le tabagisme adolescent, signe d'une sortie de l'enfance par un acte de transgression. Comme par ailleurs le tabagisme est le plus souvent une pratique addictive, on en arrive au paradoxe suivant : un fumeur capable de donner des raisons de sa pratique, pour dire en quoi celle-ci est libre et volontaire, n'en agit pas moins sous le coup d'une dépendance conditionnée socialement, physiquement et psychiquement.

D'autre part, de même que nous ne développons pas une conduite à risques sans inscription dans un contexte social, de même, sans les autres, les talents individuels ne sont pas grand-chose. Nous reconnaissons là l'argumentaire du philosophe John Rawls selon qui les qualités que nous développons dépendent de circonstances familiales et sociales qui valorisent et favorisent certains talents. Par conséquent la responsabilité des individus relativement à leurs choix de vie est limitée. Le même argument fait qu'on ne saurait s'attribuer individuellement le mérite que nous pourrions avoir à mener une vie faite de conduites dites saines. En effet, si cela dépend peut-être d'un travail sur soi, cela dépend aussi d'un environnement, d'une éducation ou peut-être aussi d'un patrimoine génétique.

Ainsi, si on voulait impliquer la responsabilité de l'individu dans les conduites par lesquelles il peut nuire à sa santé, il faudrait disposer d'informations sur ses mérites, ses talents, son histoire, c'est-à-dire, disposer de toute une quantité d'informations dont la collecte mettrait en péril le respect des libertés individuelles. En effet, « connaître les causes de l'addiction des fumeurs et déterminer leur responsabilité est une démarche coûteuse, hasardeuse, incompatible avec le respect des libertés et qui repose sur le mythe d'un individu sans histoire »(15). Une telle démarche est effectivement coûteuse et hasardeuse, si on s'inscrit dans une optique d'implication de la responsabilité de l'individu dans une conduite par laquelle il se nuit, ou peut se nuire, pour qu'il rende ainsi des comptes à la collectivité. De plus elle met en péril la liberté individuelle. Enfin, si on admet qu'en se nuisant à lui-même, le fumeur nuit également aux autres en nuisant aux comptes sociaux, il faut s'empresser de préciser que cela se produit parce qu'il a été lié aux autres de manière obligatoire, et ce dans les pays où la couverture sociale est obligatoire.

La solidarité par obligation

Enfin, si on suit le raisonnement rawlsien, la santé étant un bien premier et la condition pour chacun de réaliser son projet de vie, le principe de juste égalité des chances exige un accès égal aux soins et à la prévention. C'est pourquoi la prise en charge et la tarification des soins de santé ne doivent pas dépendre des comportements plus ou moins risqués des citoyens. Une société libérale, c'est-à-dire, non seulement respectueuse des manières de chacun de rechercher son bien, sans nuire à autrui, mais aussi juste, ne saurait donc pénaliser celui qui se nuit. Pour le dire plus nettement encore, « on ne peut pas laisser mourir les gens sous prétexte qu'ils sont imprévoyants ; ce qui ne signifie pas qu'il faut que les autres payent pour eux, mais ce qui implique que l'assurance soit obligatoire »(16). Comme le non-fumeur, le fumeur doit avoir accès aux soins, il suffit pour cela que la cotisation de santé soit assise sur les revenus et non sur le plus ou moins grand soin que l'on a de soi, même si la prise en charge socialisée des soins rend légitime l'assurance santé à inciter les individus à prendre soin d'eux-mêmes. La cotisation sociale obligatoire de santé doit ainsi être prévoyante pour les imprévoyants, pour les imprudents, pour les malchanceux…, et aussi pour tous ceux dont les revenus ne permettraient pas l'accès aux soins. C'est ce qui est contenu dans l'idée de solidarité par obligation.

Responsabilité et liberté

Dans le même sens, Bertrand Kiefer écrit ceci : « Dans leur vision de bien-portants, ils(les partisans d'une sanction positive ou négative -17) ne comprennent pas l'inévitable tension, chez chaque individu, entre les comportements désirables et ceux qui sont atteignables. Ce qui leur échappe, c'est le cambouis où la médecine met sans cesse les mains, fait de pulsions autodestructrices et de comportements irrationnels ou paradoxaux. Et cette longue expérience qu'elle a, la médecine, qu'un changement de comportement s'obtient par négociation, jamais par punition ou par humiliation »(18). Ceci signifie qu'un tel raisonnement, le bonus récompensant les conduites saines, le malus pénalisant les conduites malsaines, repose au fond sur une conception très abstraite d'un individu parfaitement rationnel, sans histoire, sans passé, ni origine, sans véritable inscription sociale, toujours transparent à lui-même dans la clarté de choix effectués selon une précise balance des bénéfices et des risques, et dont l'exercice de la liberté serait toujours dépourvu d'ambiguïté.

Enfin, Bertrand Kiefer met l'accent sur le risque de pente glissante d'un tel raisonnement qui pourrait se retourner contre ceux qui le soutiennent : « Ces 65% de la population alléchés par une première étape de différenciation de primes bien cadrée sociologiquement feraient bien de se méfier de la suite du programme. Ils ne voient pas assez que la liste est longue de ce qui pourra faire l'objet de primes au mérite, dès lors que l'on commence. Parce qu'il faudra bien, à un moment, établir un semblant de justice. Pas seulement récompenser ou pénaliser deux ou trois comportements, mais, lentement, pratiquer un immense tri dans l'ensemble des attitudes. Taxer tous les risques particuliers qui semblent impliquer une responsabilité individuelle. Mettre des obligations sur les réponses à adopter (primes plus élevées pour ceux qui ne prennent pas leurs médicaments, qui ne se font pas tester, qui ne consultent pas à temps, etc.). Le chemin est sans fin. Il croise l'essence même de la liberté individuelle »(19). Ainsi, la pénalisation des conduites « malsaines », qui pourrait être l'horizon d'une prévention dite « responsabilisante », pourrait aboutir à une obligation de santé liberticide.

Cet argument implique ceci : on ne peut faire payer aux fumeurs le prix de leur addiction car ils n'en sont pas pleinement responsables, au sens où le tabagisme est étroitement lié à une histoire, à des représentations et à des identifications qui agissent comme autant de déterminations souvent inaperçues des fumeurs eux-mêmes, ou déniées par eux.

Ainsi, la taxation du tabac, qui peut apparaître comme une forme de pénalisation des conduites à risques, et l'affectation partielle ou totale du produit de cette taxe à un système de sécurité sociale, peut sembler injuste, non seulement en ce qu'elle pèse plus sur les faibles revenus que sur les hauts revenus, comme toute taxe forfaitaire, mais aussi en qu'elle est une manière de tenir pour responsables les fumeurs des maux qui les affectent, ou peuvent les affecter, et dont le poids pèse sur ce système de sécurité sociale. La taxe sert à faire diminuer la consommation de tabac, si on estime qu'on taxe une conduite par le produit qui lui est lié afin de la « décourager », mais la taxe sert aussi à faire en sorte que les fumeurs compensent ce que la collectivité dépense pour les soigner, ce qui repose sur le postulat de la responsabilité de leur addiction. Néanmoins, le fumeur est libre de fumer, si on estime que la liberté consiste à pouvoir faire tout ce qui ne nuit pas à autrui, si on estime que la liberté se mesure à la capacité à pouvoir justifier sa conduite, ou encore, sur un autre plan, si on estime que la liberté peut être cette indifférence à l' « impératif » de vivre en bonne santé le plus longtemps possible qui nous est suggéré par les messages de prévention. Ainsi, rejeter la responsabilité du fumeur dans son addiction, c'est en faire un mineur qui serait incapable de choix autonomes. Laure Chantrel l'écrit ainsi : « Considérer les fumeurs comme des individus irresponsables, c'est affirmer que certaines personnes sont inférieures à d'autres dans la conduite de leur vie, dans leurs talents et leurs qualités personnelles »(20).

Responsabiliser ? oui mais...

Comme bien d'autres conduites, le tabagisme est déterminé, car étroitement inscrit dans un contexte social, psychologique…, mais il peut aussi être dit « libre » ou « volontaire », au sens où il est soutenu par des raisons ou par un désir réfléchi, et ce alors même qu'il est tenu pour une conduite addictive. C'est pourquoi, contre les conduites par lesquelles nous pouvons nuire à notre santé, la prévention contemporaine, qui vise la réforme des conduites individuelles, n'a que partiellement raison, à nos yeux, de se présenter comme une démarche de libération. Il s'agit certes d'une démarche de libération, si on entend par là une démarche dont le but est d'éclairer le sujet sur ses propres déterminations. Néanmoins, comme nous l'avons dégagé dans un premier temps, la prévention est une démarche dans laquelle l'enjeu est de parvenir à échanger des croyances contre d'autres, ou des affects contre d'autres. Après tout, s'il y a des déterminations qui me conduisent à fumer ou à négliger ma santé par d'autres conduites, il y a aussi d'autres déterminations qui me conduisent à penser qu'en adoptant telles autres conduites je préserve ma santé.

Enfin, comme le rappelle Laure Chantrel, l'addiction au tabac suppose également une « responsabilité collective »(21), qui implique des acteurs institutionnels. On ne peut pas assimiler le risque de devenir fumeur à un risque simplement individuel. En effet, il existe des facteurs sociaux qui déterminent l'entrée dans le tabagisme, l'un d'entre eux étant la disponibilité légale du produit. On doit aussi préciser que la consommation de tabac reflète assez souvent les inégalités sociales, puisque l'existence d'une forte disparité dans la consommation de tabac suivant les catégories socioprofessionnelles(22) tend à montrer qu'on fait d'autant moins attention à soi qu'on se trouve dans une situation professionnelle et personnelle plus précaire et plus difficile. Les inégalités de santé reflètent en effet les inégalités sociales.

Pour conclure

On ne saurait donc prévenir les conduites par lesquelles on se nuit, ou on peut se nuire, sans lutter contre les inégalités sociales qui induisent des inégalités de santé. Ainsi, la taxation du tabac, qui ne peut seule tenir lieu de prévention, peut contribuer à la réduction des inégalités sociales de santé, si on suppose qu'elle incitera les personnes à faibles revenus à diminuer leur consommation, et si on suppose également que « les personnes qui fument expriment souvent des regrets d'avoir commencé »(23) seront sensibles à un dispositif de taxation servant à les protéger contre elles-mêmes et pas simplement à remplir les caisses de l'Etat.

Il s'agit en effet de suppositions puisqu'il faut toujours être prudent vis-à-vis de toute prévention qui tend à surestimer le poids de la responsabilité de l'individu dans sa santé, précisément dans la mesure où elle tend à minorer la contextualisation sociale des conduites à risques. Symétriquement, il faut également être prudent vis-à-vis de toute prévention qui tend à sous-estimer le poids de la responsabilité de l'individu dans sa santé, dans la mesure où elle risque de passer à côté du sens que les individus accordent à leurs conduites à risques, qui sont également l'expression d'une recherche de satisfaction. Par ailleurs, la sous-estimation de la responsabilité de l'individu dans sa santé risque également de faire de ces individus des personnes de seconde zone, incapables de choix autonomes, et qu'il faudrait alors forcer à suivre le « droit chemin » d'une santé qui serait définie comme la recherche et la mise en œuvre des conduites les moins risquées, contribuant le mieux à une longévité sans incapacité.

Une expression ambiguë

C'est pourquoi la responsabilisation des individus vis-à-vis de leur santé est une expression ambiguë qui suppose qu'on pourrait de l'extérieur rendre un individu responsable, alors qu'on pourra au mieux lui donner des moyens de choisir, tout en sachant que ce choix se réfèrera à des raisons comme à des croyances.

Enfin, il ne faut pas oublier que cette démarche dite de responsabilisation ne s'explique pas toujours sur ce qu'elle entend par santé. En qualifiant celle-ci de « capital » ou de « ressource », on procède de manière illusoire en faisant comme si la santé était une chose détachable de celui qui la vit et l'éprouve, apte à être « gérée » comme un portefeuille d'actions. A nos yeux, pour se défier de cette illusion, il est toujours utile d'en revenir à ce que Georges Canguilhem, dans Le normal et le pathologique, écrivait sur la santé. « Sentiment d'assurance dans la vie qui ne s'assigne de lui-même aucune limite »(24), la santé, écrivait-il, est ce qui fait que « l'homme ne se sent en bonne santé – qui est la santé – que lorsqu'il se sent plus que normal – c'est-à-dire adapté au milieu et à ses exigences – mais normatif, capable de suivre de nouvelles normes de vie ».

Comme vécu intime, la santé est ce « combustible »(25) qui nous permet de faire face à l'imprévu, et donc de « courir des risques »(25), quand la normalité est l'adaptation à un environnement donné et à ses exigences, ce qui n'implique pas forcément la capacité de faire face à l'imprévu. Cette santé éprouvée, qui est ce « luxe biologique »(26) qui nous rend capables de tomber malades et de nous en relever(26), de rentrer à pied chez nous sans difficulté, quand on habite loin et qu'on a raté le dernier bus(27), est aussi « un risque d'expérience brûlante »(28), qui peut donc nous rendre indifférents aux conditions de sa préservation, et par conséquent au discours de la responsabilisation.

C'est pourquoi, pour répondre à notre question initiale, la responsabilisation des individus vis-à-vis de leur santé fait partie de ces expressions faussement claires, qui font de la santé un bien extérieur à ceux dont elle est la vie même, et qui font croire également que notre santé pourrait entièrement dépendre de nos conduites, comme si nous n'étions que des individus abstraits, hors contexte, et toujours transparents à eux-mêmes. Cependant, il importe de reconnaître que, pour partie, notre santé peut dépendre de nous, non de manière linéaire, mais en renvoyant à des connaissances, à des croyances et à des désirs, dont nous ne savons pas toujours comment ils s'élaborent ni comment ils peuvent être agissants.

[cadre]

Notes

1. « La mortalité prématurée (avant 65 ans) reste élevée en France et souligne la nécessité de renforcer les politiques de santé publique axées sur la réduction des comportements à risque, en particulier la consommation de tabac et d'alcool, en tenant compte des contextes sociaux de consommation. L'obésité, qui continue de progresser chez les adultes, reste également un problème préoccupant ». Études et résultats N° 747, janvier 2011

2. Voir le glossaire de l'ANSES (Agence nationale de sécurité sanitaire, de l'alimentation, de l'environnement et du travail)

3. Patrick Peretti-Watel, et Jean-Paul Moatti, Renoncer à l'homo medicus pour mieux comprendre les conduites à risque
Ces auteurs font ici référence à Steven Schroeder, We Can Do Better — Improving the Health of the American People . The New England Journal of Medicine, 20 septembre 2007, p. 1222.

4. Patrick Peretti-Watel, et Jean-Paul Moatti, idem.

Ces auteurs renvoient à Kay-Tee Khaw, Nicholas Wareham, Sheila Bingham, Ailsa Welch, Robert Luben, Nicholas Day. Combined Impact of Health Behaviours and Mortality in Men and Women: The EPIC-Norfolk Prospective Population Study. Revue Plos Medicine, janvier 2008, volume 5, n° 1.

5. Mathieu Noury. Entre autonomie et responsabilité. L'individu au cœur des nouvelles stratégies de gouvernement de la santé. Revue Sociologie Santé, vol. 31, pp. 317 – 330

6. Voir par exemple sur le site de l'INPES : Qu'est-ce qui détermine notre état de santé ? ou sur le site de l'Agence de santé publique du Canada : Qu'est-ce qui détermine notre santé ?

7. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire du 7 mai 2013

8. Marc Lalonde, Nouvelle perspective de la santé des Canadiens. 1974

9. INPES. Voir note 6

10. Alfred Nizard, La mortalité en France au cours des cinquante dernières années. Études sur la mort 2002/1 (n° 121).

11. Pour le plaisir que cela peut procurer, pour une représentation de soi qu'on ne souhaite pas abandonner, pour partager quelque chose avec des amis, parce que l'addiction est trop forte, parce je n'ai aucune raison de croire que j'en serai malade…

12. La liste des aliments bons pour la santé est en effet assez variable pour ne prendre que cet exemple. Ainsi, hier en grâce, les omégas 3 sont aujourd'hui considérés de manière beaucoup plus circonspecte.

13. Gérard Reach, Comment l'éducation dans le domaine de la santé est-elle possible ? Eduquer les mangeurs, pp. 27 – 33.

14. Ainsi de tel fumeur à la longévité exceptionnelle.

15. Laure Chantrel, Quelques réflexions à propos de l'équité des taxes sur le tabac, p. 7.

16. idem, page 5

17. Ce sont les 65% des personnes interrogées pour le compte de Santésuisse favorables à l'imposition d'un malus pénalisant les conduites par lesquelles on se nuit et favorable au bonus récompensant les conduites saines.

18. Bertrand Kiefer, L'abandon d'une utopie . Revue médicale Suisse du 13/09/2006.

19. Idem

20. Voir note 15

21. Voir note 15

22. En France, on compte globalement deux fois plus de fumeurs chez les ouvriers que chez les cadres. Voir Consommation de tabac par catégorie socioprofessionnelle et secteur d'activité. Outil méthodologique pour l'épidémiologie.

23. Voir note 15

24. Georges Canguilhem. Le normal et le pathologique. Puf, 1984, p. 134.

25. Guillaume Le Blanc. Canguilhem et les normes. Puf, 2007, p. 75.

26. Voir note 24

27. "La santé convoque ainsi le renouvellement du vivre : revenir à pied lorsque l'heure du dernier tramway est passée ; manger à une heure inhabituelle ; courir loin chercher le pain lorsque la boulangerie est fermée, autant d'actes qui renvoient à des prises de risques ordinaires." Guillaume Le Blanc, op. cit. (note 25), p. 75.

28. Voir note 25

[fin]

Photos : Paris, 2012 ©serge cannasse

Auber Jeanne et Tristan

serge cannasse — 2013-04-30T11:32:45Z

Jeanne Auber est médecin, son mari Tristan cadre dans une entreprise. Parents de trois enfants, ils ont écrit Bonjour, jeune beauté ! à propos de leur fille Julie, plurihandicapée de naissance. Construit comme une correspondance entre eux deux, leur livre se lit comme un roman qui raconte leur long combat pour faire respecter leur fille, la faire reconnaître comme une personne, préserver leur famille, pallier au manque de coordination des professionnels et trouver des hébergements. Sans jamais verser dans l'apitoiement larmoyant, il provoque émotion et désir de savoir.

Comment avez vous écrit ce livre de témoignage, d'une très grande qualité littéraire ?

Jeanne : Très tôt dans la vie de Julie, j'ai écrit des lettres à propos des questionnements multiples sur ce que nous vivions, puis des articles dans des revues spécialisées. En même temps, je trouvais de plus en plus insupportable que la société nie les personnes déficientes intellectuelles, comme si elles n'existaient pas, alors qu'elles sont plus de 1,5 million.

Tristan : À un moment, nous nous sommes rendu compte que nous avions tous les deux accumulé des textes, dispersés dans des carnets ou dans des fichiers informatiques. Nous avons osé nous montrer ce que l'un et l'autre avions écrit et petit à petit, l'idée du livre nous est venue.

J : Pour arrêter le silence.

T : On nous raconte de belles histoires d'autistes hyperintelligents et de trisomiques sympathiques, c'est magnifique ! mais on ne dit pas que l'immense majorité d'entre eux est atteinte de handicaps sévères et souffre profondément de sa différence. On ne raconte pas les combats quotidiens de leurs parents, de leur entourage et d'eux-mêmes. Ils n'ont pas tous dans des syndromes connus du grand public. Parler de déficience intellectuelle est tabou.

J : Le film Yo, Tambien raconte l'histoire d'un trisomique qui parvient au niveau Bac+4. Dans une scène, il demande à sa mère qui l'a poussé jusque là : « Mais pourquoi ne m'as-tu pas accepté tel que j'étais ? » Nous demandons aux déficients intellectuels de se rapprocher de nous, au lieu de faire le chemin inverse. Comme nous, ils souffrent des événements de la vie, mais ils n'ont pas les mêmes modes d'expression. Ils nous font peur. Nous aussi avons des faiblesses et des limites : nous leur sommes à la fois semblables et différents.

Le projet du livre est de toucher un public plus large que celui qui est directement concerné. Pour cela, nous lui faisons découvrir Julie, un personnage un peu particulier, au travers d'une correspondance entre nous deux, mais dont la plupart des textes ont été rédigés ensemble. Cet artifice littéraire s'est peu à peu imposé à nous.

Dans le livre, vos relations avec les professionnels sont très variées.

T : Individuellement, presque tous ont de grandes qualités, mais quasiment aucun ne communique avec les autres. Il faut chaque fois tout réexpliquer, chaque professionnel est concentré sur sa partie, il n'y ni synthèse ni coordination. De plus, les mondes du soin, du social et de l'éducation sont très séparés, avec des cultures et des visions du monde éloignées. Le résultat est qu'il n'y a aucune prise en charge globale de la personne et que c'est aux parents de coordonner les soignants. C'est épuisant, d'autant qu'aujourd'hui le plus souvent père et mère travaillent. Ils ne peuvent pas passer leur temps à se battre pour que les gens se parlent. Pour un parent isolé, ça doit relever de l'impossible.

J : En cancérologie, qui est mon domaine de spécialité, nous avons mis en place depuis longtemps les réunions de concertation pluridisciplinaires. C'est vrai qu'au début ça n'est pas facile, mais ensuite, on gagne un temps considérable. Il faudrait qu'au moins une fois par an, il y ait une rencontre de tous les professionnels qui s'occupent de la même personne, qu'ils soient médecins ou travaillent en foyer. Aujourd'hui, les parcours éducatifs et de santé sont totalement dissociés.

T : Les parents s'épuisent à cette coordination, sans pour autant être entendus. Il faut constamment tout réexpliquer et en même temps, notre parole n'est pas considérée comme fiable. Ça peut avoir des conséquences graves sur la santé de l'enfant.

J : J'explique souvent à mes internes que chaque jour, ils voient leur patient au mieux un quart d'heure, alors que l'infirmière, elle, le côtoie plusieurs heures : il faut l'écouter. C'est la même chose avec les parents, qui suivent leur enfant pendant de longues années.

Jeanne, vous êtes à la fois mère et médecin.

J : C'est compliqué des deux côtés. Etre la mère de Julie a enrichi mon métier. Je peux par exemple comprendre que certaines choses soient insupportables à entendre pour les parents, notamment à l'annonce du diagnostic ou quand on leur décale un rendez-vous au dernier moment. Je conçois que certains nous agressent. Mais je ne partage jamais ma situation avec celle des patients. Je me souviens d'une mère qui me disait : « De toute façon, vous ne pouvez pas comprendre ce que c'est qu'attendre une analyse génétique », alors que j'étais en train de le vivre ...

D'abord, pendant les consultations médicales pour Julie, je n'ai voulu être que maman, mais j'ai réalisé que j'avais le langage technique et que l'important, c'était que je tienne ma place : le médecin doit écouter son patient, reconnaître ses compétences et tenir compte de ce qu'il dit, mais c'est lui qui décide. Quand j'ai affaire à un parent médecin, c'est moi qui suis responsable de la prescription.

T : Oui, mais il t'arrive de jouer le rôle du médecin coordinateur. Quant au praticien, c'est à toi qu'il parle, guère à moi qui suis pourtant le papa.

J : J'aimerais que le livre aide les professionnels à comprendre qu'ils peuvent être extrêmement maltraitants en nous faisant répéter devant Julie, et parfois sans même lui avoir dit bonjour, tout ce qui ne va pas, toutes nos difficultés avec elle, en parlant d'elle à la troisième personne comme si elle n'était qu'un cas et non une personne. C'est d'une violence inouïe pour Julie de se voir rappeler au moins 5 à 6 fois par an qu'elle pose de graves problèmes à ses parents. Ça n'est pas parce qu'elle a une déficience intellectuelle qu'il faut la prendre pour une imbécile.

T : Le livre doit son titre, Bonjour, jeune beauté !, aux mots qu'un médecin a prononcer pour accueillir Julie. Mais il faut ajouter que l'attitude juste n'est pas toujours facile à trouver, nous en faisons tous l'expérience dans notre vie.

Quelles sont les répercussions sur votre famille ?

J : Tout est impacté, les soirées, les week-ends, l'attention donnée aux autres enfants.

T : On a l'impression d'être passés à côté d'eux, de ne pas leur avoir donné ce qu'on aurait pu leur apporter, c'est très culpabilisant. Nous ne réalisons certains événements qu'après-coup. Ainsi, pendant longtemps, Julie étant en externat rentrait à la maison vers 16h30, alors que nous arrivions vers 20h. Malgré la nounou, ses frère et sœur ont dû subir ses exigences, sa violence, au point d'être souvent obligés de s'enfermer dans leur chambre.

J : Chez eux, il y a eu à la fois de la colère, de la douleur, mais aussi de l'inquiétude pour leur sœur et pour nous.

T : Il y a aussi quelque chose dont les parents ne parlent presque jamais, c'est la violence que nous pouvons ressentir à l'égard de notre enfant. Nous avons mis longtemps à nous avouer des pulsions de mort, comme vouloir disparaître avec elle.

J : Parfois je me suis mise à hurler, avant de me demander ce qui m'arrivait. Je ne me reconnaissais plus. J'ai beaucoup de clémence pour les personnes qui passent à l'acte, comme ce papa qui a tué sa fille de 6 ans, se retrouvant seul avec elle parce que la mère était partie. Ça n'est pas lui, le coupable, c'est la société qui ne lui a donné aucun moyen pour s'occuper de sa fille.

À vous lire, trouver une place dans un établissement est un véritable parcours du combattant.

J : En France, un enfant handicapé en âge d'être scolarisé est plus volontiers dirigé vers un établissement spécialisé, qui l'isole des autres. En Norvège, tous les enfants vont à l'école, quitte à installer une salle particulière et employer du personnel spécialisé. Tous se retrouvent au moins à la récré et à la cantine. Personne ne s'en plaint et chacun apprend à vivre avec les différences de l'autre. Ceux qui en sont capables iront vivre, à l'age adulte, dans des appartements situés dans les mêmes immeubles que les autres, avec l'aide d'éducateurs, en anticipant ce moment. En France, on les place dans des foyers, en général bien à l'écart des autres habitations.

Il n'y a aucune coordination entre eux : les maisons départementales du handicap n'ont aucun pouvoir sur les établissements, qui forment une nébuleuse sans liens entre eux. Vous remplissez un nombre incroyable de fois des dossiers de 30 pages, où les renseignements demandés sont les mêmes mais pas au même endroit. Vous ne savez pas quels sont les critères de décision. Les établissements ont tendance à prendre les enfants les moins difficiles pour ne pas surcharger leur personnel. Le résultat est que beaucoup de parents vivent avec leur enfant déficient mental ou l'envoient en Belgique, dans un établissement dont les frais sont en grande partie remboursés par la Sécurité sociale française quand ils sont enfants et les Conseils généraux un fois devenus adultes.

Les choses sont encore plus difficiles quand l'enfant devient adulte, au point que de nombreux parents en viennent à souhaiter qu'il meure avant eux : après 60 ans, il n'y avait plus de prise en charge spécialisée jusque récemment.

Il nous faut un Institut national de la déficience intellectuelle pour avoir de la visibilité sur les disponibilités en places, des critères communs d'admission et surtout une coordination des acteurs. C'est ce combat qu'il faut mener. Aujourd'hui, je ne suis plus en colère, je suis en guerre.

[cadre]Jeanne et Tristan Auber. Bonjour, jeune beauté ! Bayard, 2013. 200 pages, 17 euros [fin]

Cet entretien a d'abord été publié dans le numéro 900 de la Revue du Praticien Médecine Générale d'avril 2013

Un nouveau site pour Aidant Attitude

serge cannasse — 2013-04-24T20:00:42Z

Aidant attitude vient de mettre en ligne une nouvelle version de son site www.aidantattitude.fr, plus moderne, avec plus d'articles à la une, et une volonté d'affirmer une ligne éditoriale toujours plus proche des préoccupations des aidants.

Communiqué de presse :

Pour la troisième année consécutive le Fonds de dotation Aidant attitude s'engage bénévolement en faveur des aidants pour communiquer gratuitement des informations pratiques sur son site et distribuer son guide pratique "petites recettes entre aidants".

Depuis 2010, le fonds de dotation Aidant attitude, créé par des aidants pour des aidants, inscrit ses actions dans l'information et la prévention pour les aidants familiaux et professionnels afin d'anticiper stress, dépression, angoisse, maltraitance, pour ceux et celles d'entre nous qui aident au quotidien un proche gravement malade, en perte d'autonomie, ou en situation de handicap.

Aidant attitude vient de mettre en ligne une nouvelle version de son site , plus moderne, avec plus d'articles à la une, et une volonté d'affirmer une ligne éditoriale toujours plus proche des préoccupations des aidants.

Ligne éditoriale :

Nous souhaitons mêler les informations pratiques avec les fiches, et mettre en avant les initiatives d'associations, avec de façon régulière des témoignages et interviews thématiques.

Un nouveau site plus moderne et sobre avec trois niveaux de lecture :

1) des nouveautés, des interviews, des témoignages, les derniers articles parus,

2) des fiches pratiques,

3) des initiatives pour parler des associations, souligner les actions intéressantes.

A chacun sa page d'accueil :

Chaque fois que vous arriverez sur la home page (page d'accueil du site), les articles, les fiches pratiques et initiatives apparaîtront de façon aléatoire. Ainsi deux internautes connectés simultanément n'auront pas le même contenu dans leur page d'accueil.

Petites annonces :

Vous avez la possibilité maintenant de passer gratuitement des petites annonces pour vendre, échanger, rechercher du matériel médical ou des services.

[cadre]Contact presse : Pierre DENIS – 06 81 41 40 35 – pierre@aidantattitude.fr[fin]

Hibou Béatrice

serge cannasse — 2013-04-24T16:26:37Z

Normes, procédures et évaluations envahissent les espaces professionnels, selon un modèle simplificateur souvent éloigné de la réalité, celui de l'entreprise compétitive. Il permet un langage commun à des interlocuteurs très variés agissant dans un monde complexe. Souvent justifié par des valeurs partagées par tous, dirigeants comme dirigés, mais jamais discutées, il a l'allure d'une idéologie qui s'impose d'elle-même. Mais il écrase des logiques pertinentes, notamment celles des métiers. Le monde des soins en est une excellente illustration.

[cadre-entete]Béatrice Hibou est directrice de recherche au CNRS (rattachée au Centre d'études et de recherches internationales/Sciences Po). Elle est l'auteur de « La bureaucratisation du monde à l'ère néolibérale » (La Découverte, 2012. 224 pages, 17 euros).[fin]

Alors qu'un « amaigrissement » des administrations publiques semble engagé partout, vous affirmez au contraire que la bureaucratie envahit le monde.

Le plus souvent, on assimile la bureaucratie au fonctionnement problématique de l'administration étatique. Cependant, les entreprises aussi en ont besoin. Max Weber, un des fondateurs de la sociologie moderne, expliquait que les sociétés capitalistes ne peuvent pas s'en passer. Elle s'avère indispensable du fait des exigences de calculabilité, de prévisibilité et d'objectivité des sociétés modernes, de la division toujours plus poussée du travail et plus largement, de la rationalisation de la production capitaliste.

Une des caractéristiques de la période contemporaine est que la croissance des normes, règles et procédures propres à ce processus de bureaucratisation semble illimitée, explosive : elles envahissent l'ensemble de la vie sociale, privée et professionnelle, bien au-delà de l'État et des entreprises.

En se généralisant et en s'autonomisant, le management n'est pas seulement devenu un nouveau savoir de la société qui déborde de l'entreprise, il est également une vulgate. Le modèle de gestion de l'entreprise compétitive et efficace applicable à tout (y compris au médical par exemple) est nécessairement une simplification, précisément du fait de son autonomie et de son caractère transposable. Dans les faits, le management et le fonctionnement bureaucratique de l'entreprise sont autrement plus complexes que ce que l'idéologie du management vend et que ce qu'elle exporte dans d'autres domaines.

Ainsi, aujourd'hui, l'acteur modèle c'est « l'entreprise ». Par exemple, on parle volontiers du médecin libéral comme d'un entrepreneur. Les opposants à l'introduction des outils issus de la sphère compétitive dans la gestion de l'hôpital dénoncent l'hôpital entreprise.

L'hégémonie intellectuelle de ce modèle provient en partie d'une critique virulente de l'administration étatique, supposée inefficace et paralysante. Le management et les principes de productivité, de compétitivité et d'efficacité sont présentés comme l'antithèse de la bureaucratie ! Mais le paradoxe est que l'envahissement de la vie sociale par ces règles, normes et procédures produit de fait une bureaucratie diffuse et contraignante, à l'opposé de sa légitimation initiale.

Comment ce modèle s'est-il imposé ?

La vie sociale est beaucoup trop complexe pour être le résultat de la volonté délibérée de politiques, hauts fonctionnaires ou dirigeants de grosses sociétés privées. Elle est faite de l'enchevêtrement de millions d'intentionnalités. Ce modèle managérial est fonctionnel parce qu'il permet à des visions, des attentes ou des volontés très différentes de s'exprimer.

Le modèle de l'entreprise compétitive n'est pas imposé (par quelqu'un ou par un groupe) : il s'épanouit par la rencontre entre logique de rationalisation, de neutralité, et attentes, compréhensions, convictions exprimées par tous (consommateurs, citoyens, usagers, industriels ou administrés), et parce qu'il est nécessaire de partager un langage lorsqu'on vit en société. Il « s'impose » donc à tous, y compris aux élites, notamment parce qu'il permet de structurer notre appréhension de la vie sociale. En ce sens, il est une idéologie, dont les fondements ne sont jamais examinés parce qu'ils apparaissent évidents à tout le monde.

De plus, il nous arrange souvent : les normes et règles nous facilitent la vie en nous épargnant des interrogations continuelles sur ce que nous devons faire ; elles permettent le travail en commun, surtout dans un monde où les professions sont fortement segmentées ; elles alimentent même certains marchés, par exemple celui des experts (en santé ou ailleurs), très florissant.

En outre, il se nourrit des évolutions historiques, et notamment par le processus que Karl Polanyi, à la suite de Marx, appelait la « marchandisation » croissante de la vie en société : le marché et ses règles pénètrent des pans de plus en plus nombreux de la vie sociale sans que nous en soyons toujours très conscients.

Cela n'empêche pas pour autant un certain malaise, par exemple quand le modèle entre en conflit avec les logiques de métier. C'est particulièrement flagrant dans le monde hospitalier : les infirmières sont en tension permanente entre les exigences de la productivité et ce qu'elles estiment être la bonne façon de prendre soin. D'une manière générale, le modèle tend à transformer toute activité plus ou moins artisanale en industrie, avec un maximum de codification.

Sans doute, mais ce modèle a l'avantage d'être un des seuls langages communs.

C'est sa grande force. Dans une société aussi complexe que la nôtre, il est extrêmement difficile d'expliquer aux autres, et en particulier aux décideurs ou au « grand public », ce que fait chaque professionnel. Pour cela, on a volontiers recours aux outils issus du modèle de l'entreprise compétitive, en particulier aux mesures chiffrées. Ainsi l'opposition à telle ou telle norme est souvent argumentée par la proposition d'autres normes ou d'autres mesures. Par exemple, les opposants à l'alimentation industrielle justifient l'agriculture biologique par les quantités de pesticides présents dans les aliments. A leur tour, les critiques du « bio » vont montrer à l'aide d'autres critères qu'il pêche par sa qualité alimentaire...

Le modèle génère une effervescence de normes, elles-mêmes changeantes, par au moins deux mécanismes : par réaction à celles qui existent, notamment en les interprétant ou en les contournant, ou par judiciarisation du fait de contradictions entre elles, de leur contestation ou de leur application jugée insatisfaisante.

Il faut bien évaluer ! Par exemple, pour légitimer les dépenses engagées, surtout dans un contexte financier très contraint.

Bien sûr ! Mais votre argument montre que ce qui vous vient d'abord à l'esprit, ce sont les notions d'efficacité, de responsabilisation (accountability est le terme exact, mais difficile à traduire), de rentabilité. Je ne porte pas de jugement sur le modèle (« bon » ou « mauvais ») : je constate qu'il existe, qu'il est dominant et que l'on a tendance à évaluer l'ensemble de la vie sociale à son aune. Il pénètre même notre vocabulaire : « gérer sa vie » ou son « capital santé », par exemple. Cela étant, on ne peut pas penser sans normes et la bureaucratie est indispensable au fonctionnement social.

Aucun modèle ne colle complètement à la réalité dont il est censé rendre compte. Dans le domaine des soins, les limites des protocoles, des recommandations et des essais cliniques sont aujourd'hui bien connues, ce qui n'empêche pas qu'ils soient indispensables. On peut dire qu'un protocole est du réel formalisé. Mais il ne peut vraiment se réaliser qu'avec un minimum de bricolage, parce qu'il est abstrait et suppose une réalité homogène, alors que le réel est hétérogène et fait de particularités...

Le problème que pose le modèle de l'entreprise compétitive n'est donc pas de laisser subsister du réel non formalisé dans des règles ou procédures : c'est le cas de tous les modèles. Il est d'abord d'être issu d'un monde particulier, différent de ceux auxquels il prétend s'appliquer, et ceci avec une simplification extrême : les entreprises sont bien plus diverses que ce qu'il en dit. Il est enfin dans sa prétention à l"hégémonie alors que d'autres modèles (par exemple, issus des métiers) peuvent être mieux adaptés.

Pour que les acteurs sociaux puissent répondre à ses critères, il les oblige à des arrangements constants, souvent épuisants et dévoreurs de temps, parfois purement formels... Ainsi, les infirmières hospitalières ne peuvent pas inscrire sur les feuilles de surveillance tous les actes qu'elles réalisent effectivement, tant cette activité censée évaluer la vraie charge de travail de chaque professionnel, mais n'améliorant ni qualité des soins, ni celle de leur travail, est chronophage.

Enfin, en prétendant que les normes et procédures qu'il génère sont neutres, notamment parce que basées sur des mesures chiffrées, le modèle de l'entreprise compétitive cache bien souvent les véritables enjeux qui sont à l'arrière plan de tel ou tel choix de critères ou de règles. Les agences gouvernementales en sont un bon exemple, y compris dans le domaine de la santé : leur expertise n'est pas dénuée de pressions corporatistes et de rapports de force.

Normes et procédures sont utiles car elles responsabilisent.

Bien entendu. Mais celles qui sont issues du modèle de l'entreprise compétitive sont plus centrées sur les individus que sur les organisations : c'est la responsabilité personnelle, morale de tel ou tel acteur qui est mise en avant, non celle globale, collective, du système. Conséquence : chaque professionnel pense d'abord à se protéger avant de réfléchir aux conditions concrètes de son exercice, ce qui est tout-à-fait normal dans un tel contexte. L'obsession de la sécurité et de la judiciarisation est inhérente à ce modèle. Elle est, par exemple, très répandue chez les professionnels de santé, alors qu'un travail récent a montré qu'elle est largement exagérée : entre 2000 et 2006, le taux de requêtes contentieuses a été de 6 pour 1 million d'actes et le nombre de plaintes au pénal contre des médecins s'est effondré.

Cet article a d'abord été publié dans le numéro 893 de janvier 2013 de la Revue du Praticien Médecine Générale

Du surveillant général au coordonnateur des soins

Chauvancy Marie-Claire — 2013-04-24T15:32:05Z

La fonction d'encadrement des personnels soignants non médecins s'est progressivement formalisée, depuis la surveillante générale jusqu'à l'actuel directeur des soins coordonnateur des soins. Chemin faisant, elle a intégré les professions médico-techniques, s'est détachée des médecins et rapprochée de la direction d'établissement, tout en adhérant à un modèle managérial et contractuel de plus en plus éloigné de sa profession infirmière d'origine.

[cadre-entete]Les chiffres entre parenthèses renvoient aux notes en fin d'article.[fin]

Autrefois la fonction de surveillance des services de soins était dévolue aux religieuses. Progressivement confiée aux personnels laïcs, issus du sérail infirmier, nommées à l'ancienneté et sur recommandation des chefs de services, ces surveillantes exerçaient la fonction sans aucune formation. C'est en 1951 que la Croix Rouge a mis en place la première école de formation à l'encadrement.

En 1958, elle est sanctionnée par l'obtention du certificat d'aptitude aux fonctions d'infirmière surveillante et monitrice. Suit en 1962 (1) la création de l'école des cadres infirmiers de l'APHP.

Ce n'est 16 ans plus tard qu'y sont intégrées les professions médico-techniques. L'école des cadres infirmiers de l'APHP devient alors l'école des cadres hospitaliers.

Fort de cette formation, la surveillante, référente en soins devenue cadre infirmier (2), puis cadre de santé (3), va exercer sous l'autorité hiérarchique successivement de l'infirmière générale, puis du directeur des soins infirmiers, du directeur des soins et enfin du coordonnateur général des soins, les fonctions de chacun changeant au fur et à mesure des différentes reformes hospitalières.

de l'IG au DS

Dans les années 1970, l'essor de l'hôpital et de sa complexité contraint à une coordination de l'organisation des soins. Il devient nécessaire pour les directions d'avoir un interlocuteur représentant le corps infirmier.

C'est la naissance d'une nouvelle fonction, celle de la surveillance générale des soins, assurée par les surveillants généraux et officialisée par le décret du 11 avril 1975. Le décret du 18 octobre 1989 en définit les missions et les responsabilités. Issu des soins, l'infirmier général représente l'ensemble des personnels infirmiers auprès de la direction. S'il gère en fonction des besoins l'affectation dans les services des personnel infirmiers, aides soignants et agents des services hospitaliers, il a également un rôle d'expertise et de conseil dans le domaine du soin.

Avec la loi du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière, un service de soins infirmiers est créé dans chaque établissement, dirigé par l'ancien surveillant général qui devient directeur des services de soins infirmiers. Le projet de soins infirmiers est intégré au projet d'établissement. Le décret du 26 octobre 1990 l'avait déjà démarqué du corps médical en l'intégrant dans le projet de la direction.

A noter que si tous les services de soins sont sous la tutelle de la direction des soins, les medico-techniques dépendent du service des ressources humaines, donc du DRH. Faut-il y voir un signe de la persistance d'une profession infirmière autocentrée, peu ouverte, n'ayant pour préoccupation majeure que les problématiques soignantes et sans vision large des fonctionnements et besoins hospitaliers … ?

Cependant on note également un élargissement des fonctions et leur orientation sur le pilotage du projet de sécurité et de qualité des soins. En effet, le décret du 19 avril 2002 crée le corps des directeurs de soins, coordonnateurs généraux des soins. Constitué des cadres issus de la filière infirmière, rééducation et médico-technique, il crée une nouvelle fonction : la coordination de l'ensemble des paramédicaux. Les medico-techniques sont intégrés à la hiérarchie des soins. Une bonne chose ? ça n'est pas évident, tant les mentalités des uns et des autres sont éloignées. Pragmatisme et empathie ne font pas toujours bon ménage…

Or il faut bien constater que le directeur des soins et coordonnateur général des soins est clairement positionné en supérieur hiérarchique : il est nommé par le Directeur chef d'établissement et dispose par délégation de ce dernier de l'autorité hiérarchique sur l'ensemble des cadres de santé. La relation entretenue avec son encadrement est bien celle de soumission à l'autorité.

Comme nous allons le voir, la loi du 21 juillet 2009 – Hôpital, Patients, Santé et Territoires, dite loi Bachelot – va la remettre en cause, en introduisant dans le jeu deux jokers : les Pôles d'activité et la contractualisation.

De l'importance de la sémantique

Mais auparavant, nous constatons que les termes employés pour désigner une même profession ont changé avec les différents textes qui la régissent. Au départ infirmier général, puis directeur des soins infirmiers, directeur des soins et enfin coordonnateur des soins. Or les mots ont bel et bien un sens.

Infirmier : rappel de l'appartenance au métier. Général : terme typiquement militaire mettant en avant la hiérarchie. L'infirmier général est positionné comme chef, il dirige et commande. Responsable des personnels des services, dans une hiérarchie pyramidale directe, descendante et très formalisée, il a sous son commandement des surveillants, des infirmiers, aides soignants.

Le titre a son importance car c'est au travers lui que son titulaire garde un lien intime avec son métier. D'ailleurs, il faudra attendre 1989 pour que l'infirmier général intègre l'équipe de direction, premier pas vers les hautes sphères plus symbolique qu'autre chose, car ses fonctions restent les mêmes.

Peut-on dire que la prise de distance avec la formation initiale infirmière se réalise en 1991 ? Pas si sûr. Le directeur des services de soins infirmiers reste en effet très lié aux soins et à sa profession d'origine. Si le titre change et qu'une formation lui est spécifiquement dédiée, les services medico-techniques restent en dehors de son champ de responsabilité. Il faudra attendre 1995 pour que les premiers medico-techniques puissent intégrer la formation.

En 2002, le directeur des soins infirmiers devient directeur des soins. Ce changement de titre indique les prémices d'une position plus ouverte sur l'ensemble des soins, une vision plus panoramique englobant l'ensemble des paramédicaux. La direction n'est plus autocentrée sur les soins.

Premier pas vers l'intégration d'un fonctionnement hospitalier plus matriciel que pyramidal, cette globalisation intègre à la fonction directeur de soins un rôle de coordonateur, que la loi HPST imposera quelques années plus tard. En attendant, la hiérarchie infirmière continue d'avoir la peau dure. Si le DS perd son statut de supérieur hiérarchique, il conserve une autorité hiérarchique sur les cadres par délégation du directeur et un pouvoir opérationnel sur l'organisation du système (4). Au travers notamment du projet de soins, cette autorité est modulée par son rôle de coordonnateur, c'est-à-dire d'une autorité fonctionnelle, et non statutaire.

Le coup de tonnerre de la loi HPST

Véritable coup de tonnerre, la loi HPST provoque un séisme dans la profession : la création des pôles d'activité et la contractualisation font vaciller l'édifice hiérarchique.

En déplaçant la délégation de gestion vers les pôles, la loi modifie la nature de la relation de travail établie jusque là par les cadres et les directeurs de soins. La notion de coresponsabilité implique le remplacement du lien de subordination par une relation contractuelle, basée sur l'égalité entre les parties prenantes (5). Le cadre de pôle ne rend des comptes qu'en fonction de l'atteinte d'un objectif et qu'au signataire du contrat, le directeur d'établissement.

Un contrat, des moyens donnés sur les ressources, des objectifs à atteindre…, il n'y a plus de place pour les directeurs de soins dans ce schéma. La responsabilité des ressources et de leur déploiement sont du ressort de la chefferie de pôle et non plus de la direction des soins, ce qui oblige ces derniers à s'interroger sur une nouvelle orientation de leur rôle.

En 2008, pendant la préparation de la loi HPST, Madame Roselyne Bachelot avait déjà souligné l'évolution nécessaire du rôle de directeur des soins, lui attribuant un rôle de « conseil », d' appui et d'expertise, de fédérateur des professionnels de soins.

Vers une fin inexorable ou une renaissance des DS ?

Venue de la super surveillance, imprégnée de subjectivité, cette profession essentiellement féminine et dont la filiation infirmière est toujours très présente, rencontre aujourd'hui quelques difficultés à légitimiser sa fonction. Les différents décrets qui la régissent l'ont démarquée du corps médical et l'ont intégrée à l'équipe de direction. Le passage obligé de ses titulaires par l'école des directeurs a impacté leur pratique professionnelle en y intégrant des outils tels que le management par la gestion de projet et la coordination. Il n'en demeure pas moins qu'ils en sont encore à chercher leur place au sein de l'institution. La loi HPST n'est pas faite pour leur rendre la tache facile.

Comme le montrent les chiffres revus à la baisse des inscriptions au concours d'entrée à l'EHESP, la fonction n'attire plus, les postulants se raréfient. Pourtant cette même loi HPST ouvre aux directeurs de soins le champ de tous les possibles, grâce à un contexte d'exercice bien mouvant où tout est à construire. Leur avenir reste d'actualité.

[cadre]Notes :

1) Formation APHP
2) Voir sur Légifrance (La notion de « cadre de santé » est mentionnée par le décret 73-822 du 7/08/1973 portant création d'un certificat d'aptitude aux fonctions d'infirmière et d'infirmier cadre de santé)
3) décret 95-926 du 18 /08/1995
4) Françoise Carretta - Master 2 - Economie et gestion de la santé – Projet professionnel - 2010
5) Michel Simart. Délégation et contractualisation : leviers du management - Cours Université Paris DAUPHINE - 2008[fin]

Photos : Paris, 2012, 2007 ©serge cannasse

Jousselme Catherine

serge cannasse — 2013-04-23T15:46:28Z

Les approches psychanalytiques sont complémentaires entre elles et avec les autres thérapies des troubles mentaux. Elles sont fondées sur des hypothèses impossibles à prouver, mais utiles dans un grand nombre de situations. Le développement de l'enfant qu'elle décrit ne doit pas être pris comme une cartographie à suivre à la lettre, mais comme une série de repères s'apparentant à des étapes. Le travail du professionnel est d'abord de vérifier que le comportement de l'enfant correspond à celui attendu à son âge.

[cadre-entete]Pédopsychiatre, Catherine Jousselme est professeur à Paris Sud et dirige un service de pédopsychiatrie, la Fondation Vallée (Gentilly).[fin]

Est-il possible de donner une définition simple de la psychanalyse ?

Pour Freud, son créateur, c'est un moyen de comprendre le côté émotionnel, affectif, du fonctionnement humain, avant même d'être une thérapeutique. Pour lui, guérir vient toujours en surcroît. Pour moi, la psychanalyse, ou plutôt les différentes approches psychanalytiques, restent une formidable boîte à outils dans laquelle je pioche au quotidien pour mieux comprendre les enfants en difficulté.

Certains aspects de notre fonctionnement psychique sont partiellement inconscients, d'autres radicalement. Pour la psychanalyse, certains peuvent provoquer une pathologie et nécessitent l'intervention d'un tiers pour devenir conscients.

Cela concerne les enfants, mais aussi leurs parents. Par exemple, les parents d'un enfant en difficulté scolaire réagissent à celle-ci en fonction de leur propre rapport à l'école, avec grossièrement deux attitudes possibles : soit « ça n'est pas grave, j'étais mauvais à l'école, ça ne m'a pas empêché de réussir dans la vie », soit « mes difficultés scolaires m'ont beaucoup handicapé, je tiens absolument à ce que mon enfant réussisse à l'école. » Mais ils ne se rendent pas toujours compte qu'ils projettent sur leur enfant leur propre histoire.

Vous avez parlé « des » différentes approches psychanalytiques.

en effet, nous disposons dans notre boîte d'outils fabriqués par plusieurs auteurs, qui ont examiné le développement de l'enfant selon des points de vue différents. Leurs apports sont complémentaires.

Freud, qui ne s'est occupé que d'adultes, a distingué des stades de développement de l'enfant en se référant à deux systèmes : le plaisir de l'enfant et ses interactions avec ses parents. Dans les 18-20 premiers mois de sa vie, le bébé vit avant tout une relation duelle avec sa mère, centrée autour du plaisir du nourrissage, celui de la réplétion alimentaire, qui donne ce sourire béat, ce « sourire aux anges » que nous connaissons tous. C'est à partir de cette expérience que le nourrisson construit plus généralement son rapport au plaisir.

Mélanie Klein qui, elle, a soigné beaucoup de petits psychotiques, ajoute que l'enfant est tellement désireux de reproduire ces moments fabuleux vécus avec sa mère qu'il peut « halluciner » le sein maternel quand il a faim. Le pouce ou la tétine qu'il suce lui font retrouver, pendant un temps, le même plaisir en l'absence de réplétion gastrique : en fait, il s'est fabriqué une représentation de l'objet de plaisir (sa première pensée du sein) et peut s'en satisfaire un moment. Voilà pourquoi ce stade « oral » est si important.

Bien entendu, il ne s'agit que d'hypothèses : personne n'a jamais « vu » le fonctionnement psychique ou neuronal des nourrissons ! Mais elles rendent bien compte de très nombreuses situations cliniques où il est manifeste que le bébé ne parvient pas à halluciner l'objet, par exemple parce que sa mère, dépressive, est incapable d'avoir le comportement adéquat. Il est remarquable que toutes les mères du monde chantent les berceuses à peu près de la même façon, avec les mêmes intonations, les mêmes harmonies, les mêmes décalages de sons. C'est ce que retrouve la maman quand on arrive à traiter sa dépression, sans qu'on ait besoin de lui expliquer ce qu'il faut faire.

Pas de place pour le père ?

Au contraire ! Ici, c'est Winnicot qui nous aide. Le père est là pour ouvrir progressivement la fusion qui s'est établie entre la maman et son enfant. Au début, la mère est prise dans une attention soutenue et presque exclusive au bébé, anticipant quasiment tous ses désirs. Winnicot dit qu'elle est « normalement folle ». Petit à petit, le père apprivoise le bébé et ramène la mère à une relation avec lui. Elle devient ainsi « suffisamment bonne » : elle donne, mais elle peut aussi frustrer un peu (pour que l'enfant n'ait pas tout, tout de suite). Ce nouveau mode de fonctionnement permet à l'enfant de s'ouvrir au monde et de développer sa pensée en l'absence de l'objet (hallucination positive).

De très nombreux travaux montrent bien que pères et mères ne se comportent pas de la même manière avec leur progéniture. Quand une maman change son bébé, elle lui parle de son corps. Le père, qui n'a pas directement avec lui la connivence charnelle maternelle résultant des échanges de la grossesse, fait davantage référence au monde extérieur. Devant le bébé qui sourit, il peut dire : « tu riras moins quand il faudra payer tes impôts ! ». Dans les jeux, les mères sont plutôt conventionnelles, alors que les pères détournent plus volontiers les objets de leur usage premier (par exemple, ils n'hésiteront pas à placer une poupée tête en bas, « pour rire »).

Et le fameux stade anal ?

Il arrive un moment où les parents demandent à l'enfant de contrôler ses sphincters, ce qui n'a rien d'évident pour lui. Cette étape est importante, parce qu'il prend conscience de ses limites corporelles et réalise pour la première fois que quelque chose de lui, lui échappe, peut disparaître, et de plus est sale ! Cela fait peur à la plupart des enfants, mais en parvenant à faire ce qui leur est au départ difficile, ils apprennent la satisfaction du contrôle d'eux-mêmes et du plaisir donné à offrir quelque chose à leurs parents. Ils comprennent qu'ils peuvent répondre à des demandes difficiles sans perdre leur identité et faire des compromis pour établir de bonnes relations avec les autres. Sauf si cette étape se déroule dans l'humiliation ou la soumission.

Il faut bien réaliser que le développement de l'enfant ne suit pas une sorte de cartographie chronologique rigide, mais qu'il existe des étapes, des paliers, que chacun parcourt à son rythme, mais qui se situent malgré tout à peu près aux mêmes moments, encadré par des balises de sécurité. Par exemple, de nombreux auteurs s'accordent pour dire qu'autour de 8 à 10 mois, il se passe quelque chose autour de l'étranger : l'enfant réalise que le monde ne lui est pas tout entier familier. Il a un très fort besoin de sa mère, pour se rassurer puis, peu à peu, devient capable de faire référence à une image intérieure d'elle, ce qui lui permet de se séparer plus facilement. A des parents inquiets de cela, il faut donc demander ce qui les met mal à l'aise, parce qu'il est probable qu'ils aient eux-mêmes une angoisse de séparation. Les services de pédiatrie font d'ailleurs de plus en plus attention à cette période et proposent de plus en plus souvent des hospitalisations mère enfant.

Le but n'est pas de donner des recettes aux parents, mais d'indiquer des repères. Le psychanalyste ne se demande pas comment faire disparaître un symptôme, mais pourquoi ce symptôme existe. Il essaie de comprendre le sens de ce qui se passe.

On ne peut pas demander à un médecin généraliste d'être psychanalyste !

Non, mais il peut se demander si l'enfant qu'il voit est en adéquation avec la période de développement qui correspond à son âge et comment les parents la vivent. Il lui suffit pour cela de poser quelques questions. Il peut ainsi repérer des dysfonctionnements et accompagner les parents en leur expliquant par exemple, les enjeux du stade de développement dans lequel se situe leur enfant. S'il n'arrive pas à faire bouger les choses, alors il doit passer la main, c'est ce que nous faisons tous : quand je suspecte un problème neurologique, j'adresse au neurologue !

La plupart d'entre eux disent qu'ils n'adressent qu'à un psychiatre en qui ils ont confiance.

Ils ont raison ! Orienter vers un psychiatre n'a rien de facile, il faut qu'ils soient eux-mêmes convaincus pour être convaincants !

Le problème est que le psychiatre en question n'est pas toujours disponible, ou qu'il est loin. On peut lui demander alors des conseils téléphoniques, par exemple, en attendant que l'orientation puisse avoir lieu. Je le fais avec quelques généralistes, dont je vois des patients de temps en temps, par exemple tous les deux mois. Mais leur gros problème est le manque de temps.

Pourquoi les psychanalystes ne prescrivent-ils pas ?

Parce que nous ne travaillons pas sur la « réalité », mais sur les fantasmes. Bien souvent, ce qui se passe en thérapie est complètement indépendant de la vie extérieure du patient : pour tout le monde, il va très bien, alors qu'en thérapie tout est difficile, ou inversement. Il ne faut pas que je mêle les deux mondes de façon trop directe... Mais il faut aussi quelqu'un qui puisse prescrire, voire hospitaliser en cas de besoin, et qui, de plus, assure le lien avec les parents.

La psychanalyse est elle la meilleure prise en charge thérapeutique des problèmes émotionnels ?

Il faut absolument dépasser les visions unicistes des problèmes. Il n'y pas d'opposition entre les différentes démarches (cognitivo-comportementales, neurobiologiques, analytiques) qui explorent le fonctionnement humain. Mais oublier l'inconscient, c'est comme ne regarder que la partie émergée d'un iceberg.

Cet entretien a d'abord été publié dans le numéro 856 de février 2011 de la Revue du Praticien Médecine Générale.

Rothier-Bautzer Éliane

serge cannasse — 2013-04-08T13:27:58Z

Les théories de soins infirmiers françaises sont largement tributaires des travaux anglosaxons, centrés sur la relation et le social, mais avec plusieurs années de retard sur elles. Elles inspirent une bonne partie de la formation infirmière dispensée dans les instituts, alors qu'elles ont peu d'incidence sur la pratique, qui reste dominée par le service aux médecins. Elles essaient de se calquer sur la recherche scientifique (savoir appliqué) alors que pour Éliane Rothier-Bautzer, elles devraient s'inspirer des universités de service (savoir consultant). En effet, l'enjeu contemporain des soins est d'allier "care"et "cure" et non de privilégier l'un ou l'autre.

[cadre-entete]Éliane Rothier Bautzer est maître de conférences en sciences de l'éducation (Paris Descartes). Elle vient de publier « Entre Cure et Care. Les enjeux de la professionnalisation infirmière » (Éditions Lamarre, 2012. 294 pages, 28 euros) et publie très prochainement un nouvel ouvrage « Le care négligé », aux Editions De Boeck (2013).[fin]

Pour la plupart de leurs théoriciens, la spécificité des soins infirmiers est de s'attacher à la personne du malade plus qu'à la maladie, au « care » plutôt qu'au « cure », ce que vous contestez.

Joan Tronto, une politologue américaine, décrit quatre dimensions du care. Les deux premières relèvent de la sollicitude : identifier le besoin de la personne et construire une réponse. Les deux autres portent sur le soin : sa délivrance et son évaluation par la personne qui le reçoit. Les clivages entre médecins et infirmières portent plutôt sur la première, c'est-à-dire la façon dont on identifie les besoins du patient : les médecins sont plus attentifs à la pathologie, les infirmières à la personne. Mais cela ne suffit évidemment pas à définir un territoire propre aux infirmières, qui porterait sur le relationnel. Celui-ci est partagé par toutes les professions de santé.

Plus largement encore, le care concerne des métiers, nombreux, dont l'objet est le service à autrui. Le sociologue Eliot Freidson les appelle des professions consultantes, en contraste avec les professions savantes dont l'objet est de produire des connaissances. Les médecins, ou tout au moins leurs représentants, valorisent volontiers ces dernières : formés dans des universités de recherche, ils sont préparés à penser leur exercice comme de la science appliquée. Ce modèle théorique a pu être légitimé par son efficacité dans de nombreuses pathologies aigües. Il se heurte aujourd'hui à son succès : quand elles ne guérissent pas, de nombreuses maladies deviennent chroniques. Cette évolution impose de porter l'attention sur la personne, ce que les médecins savent bien, par exemple quand ils promeuvent l'éducation thérapeutique. Mais le prestige reste attaché à la recherche, à la technique, et à l'intervention spécialisée face à une pathologie dont le traitement relève de l'aigu (il ne dure pas).

Vous êtes également critique à l'égard des sciences infirmières.

Le nouveau programme de formation (2009) s'est contenté de renommer sciences et techniques infirmières ce qui s'appelait auparavant les soins infirmiers, sans en changer le contenu et avec les mêmes formateurs, qui ont souvent bien du mal avec la démarche scientifique et la partie universitaire du programme. Il s'agit d'une copie dégradée du modèle médical : formation longue, beaucoup de science, et progression licence master doctorat, qui reste indécise. La théorie infirmière explicite qui sous-tend le programme est celle de l'américaine Virginia Henderson, qui avait mis en garde contre l'application qui pouvait en être faite, à savoir une grille de lecture, qui date des années 50 …

On a tenté de reproduire en institut ce que des infirmières américaines ont réussi à l'université : créer une filière de formation professionnelle universitaire et indépendante de la profession médicale. Mais aux Etats-Unis, elle ne forme que les infirmières « professionnelles » (nurses practitionners), qui sont assistées par des infirmières « techniciennes » (practical nurses), pour lesquelles les études ne durent que deux ans et qui sont en général issues de milieux moins favorisés. De toute façon, cette filière a un impact plutôt faible sur le travail effectif notamment dans les services hospitaliers. Comme partout, les nurses font ce que les médecins ne veulent ou ne peuvent pas faire, notamment du fait de la démographie, que ce soit de l'ordre du thérapeutique ou du diagnostic. Cela étant, ces élites infirmières ont une réflexion en avance d'un bon siècle sur leurs consœurs françaises, qui ne peuvent réfléchir à leurs pratiques que pendant leur temps personnel, par exemple à l'occasion d'un mastère (en sciences de l'éducation, en management, etc), un temps qu'on peut dire arraché tellement il peut impliquer de sacrifices dans certaines dimensions de leur vie.

De plus, en France, la réforme des études infirmières a été pilotée principalement par des médecins bien placés dans les cabinets ministériels et avant tout soucieux de répondre aux problèmes de démographie médicale. Ils ont tenu compte des aspirations infirmières à faire de la recherche, mais ils ont surtout cherché à augmenter le nombre de professionnels tout en ouvrant une voie vers un allongement de leurs études pour couvrir des besoins demandant une certaine spécialisation, notamment pour accompagner les patients chroniques.

Depuis 2000, de nombreux rapports ont montré qu'il fallait favoriser la coopération entre professionnels et pour cela construire des cursus de formation dont certaines parties au moins seraient communes. On suggère en France de résoudre les problèmes de la première année d'études médicales en faisant de cette préparation à un concours une année de formation interprofessionnelle ! Mais l'écueil, c'est que cela maintient des formations par défaut : si l'étudiant ne peut pas être médecin, il sera pharmacien, ou sinon dentiste, ou sinon kiné, etc. De plus, les besoins en infirmières sont importants. Il a donc été décidé de les mettre à part, d'autant plus facilement qu'il y a un certain mépris vis-à-vis de personnes souvent issues de milieux modestes, pour la plupart n'ayant pas suivi une filière scientifique et destinées à un métier que l'on ne considère pas comme intellectuel, sans d'ailleurs qu'on sache bien ce que ça veut dire. Les représentants des formations infirmières s'en sont contentés, en grande partie faute de mieux, mais aussi parce qu'une vraie universitarisation risquait de mettre en cause les positions de pouvoir qu'ils avaient acquises. En outre, les infirmières françaises sont représentées par de très nombreuses organisations, qui ont des difficultés à s'unir.

Pourtant, pour vous, le problème n'est pas essentiellement dans les théories de soins infirmières.

Dans toutes les professions de service à autrui, il y a un décalage entre la théorie et la pratique. C'est pourquoi l'identité professionnelle se construit avant tout sur le terrain, pendant les stages. Mais pour beaucoup d'étudiants en soins infirmiers français, le décalage est devenu énorme entre ce qui est enseigné dans leurs instituts de formation et ce qu'ils font dans les services. Bien souvent, ils pallient le manque de personnel et ne sont qu'imparfaitement encadrés par des professionnels qui n'ont pas le temps de faire du tutorat, tandis que leurs formateurs en instituts se sont depuis longtemps éloignés de la pratique des soins, au point qu'ils ne sont même plus en blouse dans les services, quand ils y vont.

A l'hôpital, les étudiants constatent que ce qui est valorisé, ce sont les soins médicaux, spécialisés, techniques. Il y a peu de possibilités de promotion. Les infirmières anesthésistes sont les mieux reconnues ; ce sont les seules à avoir le monopole d'exercice. Les infirmières de bloc opératoire et les puéricultrices le sont bien moins, malgré 18 mois de spécialisation. Il reste la fonction de cadre de santé, c'est-à-dire manager, ou de formateur. Les deux éloignent du soin. Le care est mis en avant dans les cours théoriques, mais dans les services, il est assimilé à du nursing, délivré par les aides-soignantes, et par les étudiants ! pour boucher les trous. Pour beaucoup de professionnels, il s'agit d'un travail profane, que tout le monde peut faire et pour lequel il n'y a donc besoin ni de formation, ni de recherche.

Ce qui n'est pas votre avis.

En effet. C'est un travail qui fait appel à des connaissances et compétences avant de répondre à je ne sais quelle disposition innée liée au talent ou au sexe, féminin bien sûr. C'est la même problématique que pour les enseignants ou les professionnels qui s'occupent des jeunes enfants. Ces compétences se transmettent aussi par imitation des plus anciens, qui évaluent le travail des juniors, et échangent dans les équipes. Elles sont favorisées par la réflexion et l'expérience, aidées par la ou les théories, et par la coopération entre professionnels de même discipline ou non. La reconnaissance du care ne peut être portée par une seule profession, surtout si ce n'est pas celle dont le travail des autres dépend.

Il y a la tentation de faire des formations au rabais, sans trop s'attarder sur la sélection des étudiants, pour « sortir des IDE » (infirmières diplômées d'État), comme on dit au ministère. La Grande-Bretagne est en train de faire marche arrière sur le sujet, à cause des scandales sanitaires mettant en cause des étudiants chargés de responsabilités qu'ils n'auraient jamais dû avoir, de professionnels mal formés et du manque de coordination dans les services.

Il faut donc des scandales sanitaires pour faire bouger les choses ?

On peut le craindre. Mais il reste un acteur essentiel : les malades, les grands évincés de toute l'affaire malgré les postures des uns et des autres, ou plutôt les malades 2.0, ceux qui se rassemblent et échangent grâce à l'internet. Là aussi la France est en retard par rapport aux Etats-Unis. Il n'y a encore aucun site comparable à Patientslikeme, où certains forums qui sont très actifs et font bouger les choses.

Ce sont eux qui vont obliger les professionnels à travailler ensemble. Aux Etats-Unis, ils ont trouvé un allié de poids : les assureurs, qui en ont assez de payer pour les hospitalisations par défaut de prévention et pour les erreurs des professionnels, dues essentiellement à un manque de coordination des soins. Certains de ces assureurs ont soutenu l'alliance des infirmières « professionnelles » (NP) avec les assistants médicaux (physician assistants), qui exercent en soins primaires (petite chirurgie et suivi des patients chroniques). Ce mouvement de coopération peut être appuyé par les associations de patients. Mais quelles sont les formations nécessaires et suffisantes et quelle division du travail pour les soins de premier recours qui assurent à tous un système de santé efficient qui allie care et cure ?

Cet entretien a d'abord été publié dans le numéro 898 de mars 2013 de la Revue du Praticien Médecine Générale

[cadre]On trouvera un bon compte-rendu du livre par Cyril Joannes sur Infirmiers.com : Entre "cure" et "care", pour un soin équlibré .

La distinction entre université de recherche et université de service (qui forme des "consultants") est développée dans une communication donnée par Éliane Rothier-Bautzer aux Journées nationales 2011 du CEFIEC (Comité d'entente des formations infirmières et cadres) : "Recherche et formation : quels liens ?". Les dias sont disponibles ici .

Cette distinction est enrichie dans le livre par un troisième type d'université : "l'université libérale" : "Ce qui la légitime est l'absence de spécialisation, mais aussi la fin en soi que représente le savoir gratuit, le loisir studieux. Elle s'inscrit dans la tradition universitaire médiévale, enracinée dans la culture grécoromaine, qui établit une forte dichotomie entre le travail intellectuel et manuel, les savoirs théoriques et les pratiques artisanales, entre la skolè (le loisir) et le negotium (l'activité entreprise contre rémunération). (...) Elle requiert une tournure d'esprit philosophique dont l'aisance, l'équité, le calme, la modération, la sagesse, sont les attributs relevés comme essentiels. Elle repose sur les orientations élitistes et aristocratiques de l'Angleterre du XIXème siècle. (...) Il s'agit de mettre en perspective les savoirs spécialisés pour acquérir une vue d'ensemble. (...) L'université libérale est difficilement accessible à ceux dont la vie est aux prises avec les nécessités quotidiennes (devoir travailler pour gagner sa vie, par exemple)."

Parmi les nombreux autres passages stimulants du livre, je relève enfin celui-ci : " Pour paraphraser le titre de l'ouvrage de Kenneth M. Ludmerer, professeur américain de médecine et d'histoire, il est aujourd'hui "temps de soigner !" Il emploie ici le terme heal et non care ou cure. Le mot heal est repris aujourd'hui par plusieurs auteurs pour signifier un déplacement de la compréhension de ce qu'est le soin à la fin du XXème et au début du XXIème siècle. Avec ce terme, le patient n'est pas objet de guérison, mais bien sujet de sa restauration. Le verbe to heal rend compte de ce basculement vers une centration sur la personne soignée. Il envisage la relation de soin comme processus de soin situé, impliquant des personnes en relation, et il n'est plus uniquement centré sur la guérison d'une maladie." [fin]

Clot Yves

serge cannasse — 2013-02-23T17:20:05Z

Pour Yves Clot, aborder la santé au travail par la catégorie des risques psychosociaux revient à occulter les potentialités des travailleurs eux-mêmes, qui sont d'abord attachés à la notion de travail bien fait. Or il n'y a pas et il ne peut pas y avoir de définition consensuelle de celui-ci : chaque salarié a la sienne, fonction de son expérience, de son métier, de sa position hiérarchique, et d'autant plus riche qu'elle se nourrit de celles des autres. Le conflit de normes est donc normal. Pour qu'il soit fertile, il doit être réglé. C'est précisément ce qui manque aujourd'hui, avec un retentissement non seulement sur la santé des travailleurs, mais aussi sur la qualité de leurs produits et de leurs services.

[cadre-entete]Titulaire de la chaire de psychologie du travail au Conservatoire national des Arts et Métiers, Yves Clot est l'auteur de « Le travail à cœur – pour en finir avec les risques psychosociaux » (La Découverte, 2010 ; 190 pages, 14,50 euros).[fin]

Vous critiquez de la notion de risques psychosociaux liés au travail...

La santé mentale au travail peut être abordée de deux façons. La première, c'est par les risques, avec l'ambition de les éradiquer. Leur inventaire est construit par des experts qui élaborent des échelles de mesure avec des méthodologies statistiques. Elle est liée à une conception de la santé centrée sur les maladies, causées par l'activité professionnelle. Il s'agit en quelque sorte de protéger les travailleurs du travail, considéré comme toxique. Le médecin du travail est alors le témoin de la souffrance des salariés auprès des directions d'entreprise et des CHSCT (comités d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail, constitués par des représentants du personnel), car il connait les individus et les entreprises.

La deuxième façon, que je fais mienne, c'est moins l'inventaire des risques que celui des ressources psychologiques et sociales des travailleurs en situation. Elle part de la conception de Georges Canguilhem, médecin philosophe : la santé, ça n'est pas seulement l'absence de maladie, c'est la capacité d'agir sur sa propre vie. En ce sens, le travail peut être un opérateur majeur de santé, parce qu'il convoque notre créativité. Celle-ci est la capacité à se saisir des critères du travail bien fait pour les réinventer. Ce qui fait souffrir, c'est l'activité empêchée notamment quand un travail « ni fait ni à faire » nous est imposé. Le rôle du médecin du travail est alors de seconder l'initiative des salariés pour le transformer, comme l'a montré, par exemple, Gabriel Fernandez (Soigner le travail, Erès, 2010).

Elle va à l'encontre de la recherche de consensus entre les directions et les travailleurs, pourtant largement prônée aujourd'hui.

Derrière cela, il y a la croyance sociale naïve que la qualité du travail peut être définie d'une manière unique. Je pars du principe que le travail divise, qu'il est source de conflits, et que c'est normal : personne ne peut prétendre maîtriser le réel parce qu'il ne se présente jamais sous le même visage pour chacun de nous, entre nous et selon les moments. Il y a forcément discordance sur l'interprétation à en donner. Ça n'est pas une mauvaise querelle à surmonter par une « communication » astucieuse. Au contraire, à condition qu'il soit assumé, le conflit permet de ne pas tricher avec un réel qui bien souvent décontenance. C'est une source possible d'inventivité et d'engagement affectif. Ce qu'on ne partage pas encore est plus intéressant que ce qu'on a déjà en commun : les consensus à trouver ont besoin de dissensus organisés.

Ce qui rend malade, c'est donc l'impossibilité de débattre sur les règles du travail bien fait, au sein des collectifs de travail comme entre ces collectifs et les autres niveaux hiérarchiques. On a d'un côté des instances qui s'occupent — parfois mal — de la performance économique, de l'autre des organes comme les CHSCT, qui s'occupent de réparer les dégâts du travail. Entre les deux : aucune institution de délibération sur la qualité, pour « soigner le travail », que ce soit dans les entreprises privées, la fonction publique et même en médecine ambulatoire. Cette place vacante abîme le travail, les produits, les services et la santé publique. Aucun expert ne peut l'occuper à la place des acteurs concernés.

Au lieu de le nier, il faudrait commencer par reconnaître que le conflit « réglé » est un moyen de voir le réel. Si on tient absolument à parler de risques psychosociaux, alors pour moi le risque principal est là : le conflit de critères sur la qualité du travail n'a nul lieu où s'exprimer. On ne le trouve dans aucune échelle de mesure. On parle volontiers de qualité de vie ou de bien-être au travail, en oubliant que l'important, c'est d'abord la fierté d'un travail bien fait et qu'en la matière le dernier mot n'est jamais dit.

Comment faire pour observer un travail empêché ?

Mais ça ne s'observe pas ! La seule manière d'y avoir accès est d'installer un rapport nouveau avec les gens qui travaillent. Les cliniciens le savent : il y a le moment de l'expression des plaintes, de la souffrance et du manque de reconnaissance. Il faut sortir de là, sous peine d'en rester aux déficits sans mobiliser les ressources souvent insoupçonnées par les sujets eux-mêmes.

Ces ressources ne sont pas seulement personnelles, mais liées à l'organisation du travail comprise comme institution du conflit, de la dispute professionnelle entre collègues et sur toute la ligne hiérarchique où le métier se développe. Quand le geste est en débat, sa palette s'étend par comparaison, en passant de « main en main », de « bouche en bouche ». Changé ou inchangé, il est désormais celui que j'ai décidé de faire, un peu plus à moi de toute façon. Source – non sans effort – de plaisir et d'efficacité.

En somme, la meilleure façon de défendre son métier, c'est de s'y attaquer ! c'est-à-dire de modifier ce qui doit l'être, ce qui peut l'être pour le garder vivant. Il ne s'agit pas de construire un groupe d'appartenance, une sorte de cocon ou de moule protecteur, mais d'utiliser la controverse comme un moyen de ne pas tricher avec le réel pour retrouver une qualité trop souvent perdue. Un collectif de travail se manifeste d'autant plus qu'on peut dire à son collègue : « Ça, ce n'est pas du boulot ! » C'est la seule manière de se sentir ensemble et personnellement comptables du travail qu'on fait. Le collectif est alors seulement un outil.

Quel serait l'intérêt des entreprises ou des responsables publiques à cette institutionnalisation des conflits ?

Ce qui est en jeu, ça n'est pas seulement la qualité des relations dans l'entreprise, celle du travail collectif ou des gestes professionnels, c'est la qualité des produits fabriqués et des services rendus. Quand la multiplicité des points de vue et leurs inévitables conflits sont niés, le réel revient comme un retour du refoulé. Les crises se multiplient. Vous vous souvenez de la catastrophe de la plateforme pétrolière au large des côtes de Louisianne, qui a provoqué onze morts et des dégâts environnementaux considérables. La commission d'enquête a montré que quelques semaines auparavant, les ingénieurs et les opérateurs avaient tenté d'alerter leur hiérarchie sur la mauvaise qualité du béton employé mais, en l'absence d'instance de délibération sur la qualité du travail, ils n'ont pas été entendus.

Autre exemple, dans le domaine de la santé. De quoi se plaignent les infirmières et les aides-soignantes rassemblées dans le groupe Facebook « Ni bonnes ni connes ni pigeonnes » ? Certes, de leurs salaires et de la non reconnaissance de leur travail, mais aussi et surtout d'une organisation qui va, selon elles, contre la qualité des soins. Le conflit entre les critères des infirmières et ceux des gestionnaires hospitaliers est à la fois durable, légitime et pas complètement insoluble : il faut un espace et un temps pour que chaque partie les mette sur la table, pour instruire les dossiers, passer des compromis et évaluer leur efficacité dans le temps. Sans cette « civilisation » du conflit, le travail est empoisonné et notre santé est en danger.

Les critères de qualité du travail pourraient davantage devenir un objet de débats, aussi bien dans la société en général, que dans les syndicats et les directions d'entreprise. Les autres conflits (par exemple sur les conditions de travail) trouveraient là de quoi s'enrichir, se lester, se déplacer. L'efficacité peut s'y développer, la créativité et la santé aussi.

Je ne suis pas analyste des mouvements sociaux : il existe une tendance à remettre en question le « critère unique » du court terme. Il faut l'entretenir. Ce que je peux dire, c'est que si cette force de rappel ne joue plus, on court vers des catastrophes, vers la prolifération de crises sanitaires, comme on en voit de plus en plus dans les domaines du médicament et de la santé publique en général. Je suis assez convaincu que si la qualité du travail devenait un objet de la délibération démocratique, avec cette « civilisation du conflit » sur le bien faire, non seulement le « bien être » progresserait, mais beaucoup de citoyens reprendrait goût à la politique. Il y faut de la patience et de la technique. Mais, dans les entreprises, poser le problème de la fierté de faire un « travail qui se tient » a des répercussions concrètes immédiates pour les salariés et les directions. Car c'est la seule façon de faire autorité dans le métier.

Dans cette problématique, quel est le rôle d'un professionnel de santé confronté à un patient singulier ?

La clinique du travail retrouve sur son terrain propre les vertus de la rencontre et du dialogue repérées par Canguilhem dans le colloque singulier. Au-delà des idées fixes de la maladie, loin de la « prendre à la lettre », le travail du praticien cherche à donner au patient d'autres perspectives que celles de ses ruminations intérieures. Pas de médecine sans transfert, même à l'insu du praticien. Pas de clinique de l'activité non plus sans l'impératif de se prêter – sans nous donner – aux demandes parfois opposées de nos interlocuteurs. Nous faisons, nous aussi, l'expérience que c'est la vie des gens qu'il faudrait soigner pour qu'ils se soignent. Au travail c'est de lui qu'il faut prendre soin pour que leur santé revienne. En prendre soin par le dialogue : pour changer d'avis ensemble sur la qualité du travail à faire. Il faut beaucoup de collectifs en chaque individu singulier pour que la vitalité professionnelle de chacun se développe.

Cet article a d'abord été publié dans le numéro 894 de janvier 2013 de la Revue du Praticien Médecine Générale

[encart]Sur Carnets de santé :

- entretiens avec Philippe Askenazy (Un quart des pathologies chroniques sont liées au travail), Gabriel Fernandez (Le travail, une ressource pour la santé) et Marie Pezé (Le stress au travail).
- Deux visions opposées du stress au travail
- Le travail bien fait : un nouveau facteur de risque ?[fin]

Reynaudi Mathilde

serge cannasse — 2013-02-23T16:19:26Z

L'homéopathie est la médecine non conventionnelle la plus utilisée par les Français et par leurs médecins généralistes. Ceux-ci y voient un moyen de rendre le patient actif dans sa prise en charge et de favoriser la prévention. Pour les patients, elles sont complémentaires de la médecine allopathique. Leurs effets secondaires nuisibles sont rares et tiennent essentiellement à leurs praticiens. C'est pourquoi le Centre d'analyse stratégique propose leur labelisation et la création d'un site d'information à leur propos.

[cadre-entete]Mathilde Reynaudi est chargée de mission au Centre d'analyse stratégique où elle est spécialisée dans les questions de santé.[fin]

Que désignent les termes « médecines non conventionnelles » ?

C'est l'expression retenue par plusieurs institutions, dont le Parlement européen, pour désigner les idées et pratiques visant à rétablir ou préserver la santé qui ne sont pas celles du système dominant à une époque et dans une aire géographique données. Ainsi, sont-elles souvent définies par opposition à la médecine allopathique. On parle aussi de « médecines traditionnelles » à l'OMS, de « médecines complémentaires ou alternatives » dans les pays anglo-saxons, de « médecines douces », « naturelles », « parallèles » ou « holistiques » en France.

En réalité, il arrive assez souvent que la frontière ne soit pas nettement marquée. Certaines techniques sont enseignées en faculté de médecine, dispensées par des professionnels de santé reconnus et remboursés, comme l'homéopathie en France.

Elles sont très nombreuses et il n'en existe pas de liste limitative. En France, la plus fréquente est de loin l'homéopathie : les Français en sont les premiers consommateurs au monde. Citons également la phytothérapie, l'ostéopathie, l'acupuncture, la naturopathie (prisée en Allemagne et au Portugal), la réflexologie (surtout au Danemark) et le yoga (très répandu en Espagne). Le NCCAM (National center for complementary and alternative medicine), centre gouvernemental américain, les classe en trois familles : les médecines fondées sur des produits naturels (plantes, minéraux, etc), les thérapies du corps et de l'esprit (méditation, yoga, hypnothérapie, etc) et celles fondées sur la manipulation (ostéopathie, chiropraxie, shiatsu, réflexologie plantaire, etc). Dans cet ensemble, il distingue les systèmes médicaux complets reposant sur un corpus théorique et pratique global (homéopathie, médecine chinoise, médecine ayurvédique, etc).

Comment expliquez-vous qu'elles soient très prisées des médecins généralistes alors que leur efficacité ne serait scientifiquement prouvée ?

Certaines pratiques ont fait la preuve de leur efficacité, par exemple l'acupuncture pour les douleurs chroniques et les nausées et vomissements consécutifs à une chimiothérapie ou une opération chirurgicale. Il est vrai que la plupart de ces médecines ont eu du mal à s'insérer dans le processus de validation par essais thérapeutiques de la médecine allopathique. Cependant, leur évaluation est possible : de plus en plus d'essais cliniques sont réalisés, notamment en Norvège et aux Etats-Unis, où le NCCAM finance des essais et recense toutes les données scientifiques sur le sujet. En France, l'AP-HP (Paris) a récemment publié un rapport encourageant la recherche. La Suisse s'est également lancée dans un programme pluriannuel d'évaluation de 5 médecines non conventionnelles. L'industrie pharmaceutique chinois mène aussi des recherches scientifiques sur ses produits, pour leur donner une plus grande légitimité sur le marché.

En France, les médecines non conventionnelles tentent de nombreux généralistes qui les intègrent dans leur pratique, et très largement d'abord l'homéopathie : 3 % l'utilisent régulièrement et 42 % occasionnellement. En Allemagne, 60 % des généralistes les intègrent dans leur pratique quotidienne. Elles font l'objet d'un engouement croissant dans tous les pays développés, aussi bien des généralistes que des spécialistes. Elles sont par exemple promues par de plus en plus d'oncologues, pour lutter contre les effets secondaires des traitements.

Et du côté des patients ?

Soixante-dix pour cent des habitants de l'Union européenne ont utilisé une médecine conventionnelle au moins une fois dans leur vie. Un quart d'entre eux le font chaque année. Quatre patients cancéreux sur cinq y ont recours. Outre le recours pour atténuer les effets secondaires et la douleur, notamment en cas de maladie chronique, les usagers y font aussi appel pour traiter des maux du quotidien (comme l'anxiété) ou des pathologies mal caractérisées pour lesquels la médecine allopathique a peu de réponses.

Beaucoup apprécient que le thérapeute leur donne du temps, ce qui leur permet de parler, d'être écoutés et d'avoir le sentiment qu'il adapte ses connaissances à leur personnalité. En général, ces médecines rendent le patient actif dans sa propre prise en charge, en insistant sur l'alimentation, l'activité physique, etc. Elles insistent sur la prévention et la responsabilisation. C'est aussi pour cela qu'elles sont reprises par de nombreux généralistes.

Pour les Français, c'est aussi un moyen d'éviter la consommation des médicaments allopathiques. Pourtant, le recours à une médecine non conventionnelle ne signifie absolument pas que les patients refusent la médecine allopathique (ce n'est le cas que de très peu de gens), mais plutôt que les deux sont complémentaires. La plupart consultent d'ailleurs leur médecin traitant avant un thérapeute non conventionnel. Cela étant, les trois quarts des patients ne diront pas à leur médecin qu'ils ont recours à une technique non conventionnelle, craignant sa réaction. Il est vrai que la plupart des généralistes sont peu formés à ce sujet et ont donc du mal à conseiller leurs patients.

Il y a également le problème de leurs effets indésirables.

Ils sont rares. Bien utilisées, elles sont quasiment sans danger. De nombreux médecins restent cependant réticents à leur égard, pour plusieurs raisons. D'abord la médecine allopathique s'est construite en partie contre le charlatanisme, auquel elles sont souvent assimilées ; d'où le besoin de plus d'études. En outre, elles sont parfois mêlées à des dérives sectaires, comme l'a bien montré la MIVILUDES (Mission interministérielle de lutte et de vigilance contre les dérives sectaires). Enfin, en France, les médecins ont le monopole des soins, ce qui rend nombre d'entre eux méfiants à l'égard d'autres thérapeutes. Un des buts de notre travail au Centre d'analyse stratégique est de montrer aux praticiens français que ces techniques ne les menacent pas et qu'au contraire, ils peuvent gagner à les intégrer dans leurs pratiques et à travailler en collaboration avec d'autres professionnels.

C'est pour cela que, dans la note « Quelle réponse des pouvoirs publics à l'engouement pour les médecines non conventionnelles ? », nous avons fait plusieurs propositions destinées à rassurer les médecins et le public : ouvrir une plate-forme d'information recensant les connaissances actuelles sur ces médecines et ses praticiens, à l'instar de ce qui existe ou se met en place dans d'autres pays (Angleterre, Etats-Unis, Norvège) et comme le réclame une majorité de patients ; développer des études bénéfices/risques et coût/efficacité pour évaluer précisément chaque pratique, qu'on pourra ainsi interdire ou au contraire encourager, voire éventuellement envisager le remboursement pour les plus efficientes ; établir un label de thérapeute en pratiques non conventionnelles.

En quoi consisterait ce label ?

Nous proposons une double labellisation : pour les écoles et pour les praticiens, à l'image de ce qui existe en Suisse, en Angleterre ou en Allemagne. En effet, les formations dispensées sont très inégales. Il y a quelques mois, un rapport sur l'ostéopathie de l'IGAS (Inspection générale des affaires sociales) a montré qu'il fallait clarifier l'offre de formation, suite à la multiplication d'écoles depuis la reconnaissance de cette pratique. Ce constat est vrai pour l'ensemble des pratiques non conventionnelles. Concernant les thérapeutes, établir un label donnerait la garantie à l'usager que le praticien n'est pas dangereux. Ça serait également utile aux complémentaires, pour décider du remboursement des soins. Ainsi en Allemagne, pour exercer, les praticiens non professionnels de santé doivent réussir un examen portant sur des connaissances juridiques et cliniques. Les questions abordent notamment leur place dans le système de santé, la limite de leurs compétences, les cas où ils doivent rediriger le patient vers un médecin, etc. L'examen dépend des Länders (régions), dont les niveaux d'exigence sont très variables : dans certains il y a 80 % d'échecs, dans d'autres 20 % seulement.

Vous proposez également d'intégrer ces pratiques à la formation initiale des médecins.

De plus en plus d'universités, y compris certaines prestigieuses (Harvard, Oxford), proposent des cours de médecines non conventionnelles. Dans certaines (en Allemagne, en Suisse et au Royaume-Uni), une initiation est même obligatoire. Il ne s'agit pas réellement de former les médecins, mais de leur donner une idée exacte de ce que sont ces pratiques afin qu'ils puissent conseiller et éventuellement orienter leurs patients. Bien entendu, il est possible d'envisager un approfondissement de cette formation si le professionnel le souhaite. Ainsi, toujours en Allemagne, de nombreux généralistes sont très compétents en phytothérapie.

Quel est le profil social des patients qui ont recours aux médecines non conventionnelles ?

Pendant longtemps, il s'agissait essentiellement de femmes appartenant aux catégories socioprofessionnelles aisées : les consultations en médecines non conventionnelles sont en général onéreuses, notamment parce qu'elles prennent du temps, et ne sont pas remboursées par l'Assurance maladie. Actuellement, la patientèle se démocratise, mais dans une certaine mesure seulement, étant donné le coût qui reste élevé pour beaucoup. Certains patients acceptent de recourir à une consultation onéreuse pour « tester » un praticien non conventionnel, notamment après un suivi prolongé en médecine allopathique.

Cet entretien est d'abord paru dans le numéro 891 de décembre 2012 de la Revue du Praticien Médecine Générale

[encart]Note du Conseil d'analyse stratégique numéro 290 d'octobre 2012 - Quelle réponse des pouvoirs publics à l'engouement pour les médecines non conventionnelles ?

Sur Carnets de santé :

- Médecines traditionnelles asiatiques, marché occidental, développement local : introduction
- La tentative d'internationalisation de la médecine siddha
- Médecine traditionnelle chinoise : la science comme argument commercial
- Médecine tibétaine : le développement en faveur de l'élite
- Yoga : un succès international[fin]